“Olá, tenho NF1. Meus pés incham um pouco no calor. Por quê? Tem a ver com a doença NF1? ” VNC de Porangatu, MT.

Cara V, obrigado pela sua pergunta. Acredito que apenas o calor não seria suficiente para inchar ambos os pés: é preciso uma combinação de outros fatores.

Por exemplo, permanecer sentado por muito tempo nos últimos meses da gravidez, ou quando a pessoa está com obesidade, especialmente abdominal. Problemas de saúde, por exemplo, varizes nas pernas, insuficiência crônica do coração, insuficiência renal e baixa de proteínas no plasma sanguíneo também causam inchação em ambas as pernas.

Nenhum destes fatores ou destas doenças parece ser mais frequente nas pessoas com NF1 do que na população em geral. Portanto, creio que a inchação em suas pernas não tem relação direta com a NF1 e vale a pena procurar outra causa associada entre as diversas doenças causadas pelo calor (ver aqui http://www.hkmacme.org/course/2009BW06-03-00/CNS%20CS_Jun.pdf ).

Se desejar, veja a seguir como pode acontecer a inchação.

A inchação dos pés ocorre quando o líquido que circula nos vasos (parecido com o soro fisiológico) sai dos capilares para os tecidos e alguma coisa dificulta a sua volta à circulação. Esta inchação recebe o nome técnico de “edema”. Este edema resultante de dificuldade circulatória é geralmente indolor, frio e macio. Outros tipos de edema (dolorosos, quentes, duros, linfáticos e congênitos) têm outras causas e não comentarei agora.

A inchação dos pés ocorre quando o líquido que circula nos vasos (parecido com o soro fisiológico) sai dos capilares para os tecidos e alguma coisa dificulta a sua volta à circulação. Esta inchação recebe o nome técnico de “edema”. Este edema resultante de dificuldade circulatória local é geralmente indolor, frio e macio. Outros tipos de edema (dolorosos, quentes ou duros) têm outras causas e não comentarei agora.

Como acontece na situação normal?

O sangue precisa chegar aos tecidos (dos pés e das pernas, por exemplo) pelas artérias, os tubos vasculares por onde o sangue se movimenta pela pressão gerada pelo coração. As contrações do coração injetam o sangue na circulação para que ele chegue a todos os órgãos levando nutrientes e oxigênio e removendo de volta o gás carbônico e outros produtos da atividade das células.

Estas trocas de gases e substâncias do metabolismo somente acontecem nos capilares, um tipo de vaso de paredes muito finas (apenas uma célula reveste a sua parede). Os capilares permitem que a água saia do vaso para o tecido no começo do capilar e seja reabsorvida de volta no final do capilar (ver Figura 1). No começo do capilar a água leva nutrientes, no final do capilar ela traz de volta os produtos das células.

Para realizar estas trocas, na entrada do capilar a pressão do sangue deve estar a alguns milímetros acima de 25 mm de mercúrio, e na saída do capilar ela deve estar um pouco abaixo de 25 mm de mercúrio. Por quê? Porque 25 mm de mercúrio é a pressão osmótica que as proteínas do plasma (especialmente a albumina) exercem atraindo a água ao seu redor. Quem ajusta esta pressão do sangue nos capilares são espécies de torneiras microscópicas (chamadas de áreas de resistência pré-capilares) em função do metabolismo das células: quanto maior o metabolismo, menor a resistência à entrada do sangue nos capilares e maior o fluxo de sangue e filtração nos capilares (mais informações podem ser encontradas aqui: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3751330/) .

Então, na entrada do capilar, a pressão do sangue (chamada de hidrostática, gerada pelo coração e também pela coluna de sangue quando estamos de pé) que é maior do que a pressão das proteínas do plasma (osmótica) empurra o soro para fora do capilar. No final do capilar acontece o contrário: a pressão das proteínas (osmótica) é maior do que a pressão do sangue (hidrostática), e ela atrai o soro de volta para o capilar.

Depois de passar pelos capilares dos órgãos realizando as trocas necessárias, o sangue retorna ao coração pelas veias. Como a pressão do sangue já caiu abaixo de 25 mm de mercúrio no final dos capilares, o sangue flui mais lentamente nas veias do que nas artérias. Para ajudar no retorno do sangue ao coração, todas as veias pequenas e médias possuem válvulas que não deixam o sangue voltar para os tecidos (ver Figura 2 – agradeço ao amigo angiologista Dr Francisco Bastos pelas sugestões sobre as válvulas venosas).

Agora veremos outras situações nas quais qualquer um dos fatores que alteram este equilíbrio entre as pressões (hidrostáticas) do sangue e das proteínas (osmóticas) nos capilares podem resultar em edema.

O que acontece em situações anormais?

Comecemos pelas varizes, um problema de saúde bastante comum. As varizes são dilatações das veias causadas pela perda da capacidade das válvulas venosas manterem o sangue se movimentando na direção do coração. As varizes acontecem por fatores hereditários, pelo envelhecimento e pelo sedentarismo em posição sentada, assim como traumas venosos. Uma pessoa com varizes discretas pode apresentar edema nas pernas se ficar sentada no calor.

Nos últimos meses da gravidez o peso do útero com o bebê pode comprimir as veias que passam pelo abdome em direção ao coração, acumulando líquido dentro das veias, o que aumenta a pressão (hidrostática) na saída do capilar, impedindo a reabsorção do soro, que filtra para o tecido e não é reabsorvido de volta. Assim, também podemos encontrar um pouco de edema nas pernas das mulheres grávidas durante o calor e a posição sentada por muito tempo. Edemas acentuados e independentes de calor e posição podem indicar uma situação mais grave, a pré-eclâmpsia.

De forma semelhante à gestação, a obesidade abdominal associada ao sedentarismo na posição sentada dificultam o retorno do sangue ao coração e podem produzir edema nas pernas no calor.

A insuficiência do coração possui vários mecanismos associados que fazem com que haja retenção de sódio nos rins, expansão do volume de sangue circulante, acúmulo de sangue nas veias que retornam ao coração e aumento da pressão hidrostática no capilar, resultando em maior filtração e menor reabsorção do soro. A consequência é o edema nas pernas.

A insuficiência renal também pode causar aumento na retenção de sódio, potássio e ureia e resultar em maior filtração nos capilares e edema.

Por outro lado, a desnutrição, a perda de proteínas nos rins ou a insuficiência hepática podem causar redução nas proteínas do plasma (especialmente a albumina), o que reduz a pressão osmótica e a capacidade do sangue trazer de volta o soro para dentro do capilar, resultando em edema das pernas.

Finalmente, o envelhecimento pode resultar na soma de diversos fatores, como as varizes, a fragilidade da microcirculação com perda de proteína para fora dos capilares, o sedentarismo, a menor filtração renal com acúmulo de sódio e água e a obesidade, os quais desencadeiam edema das pernas com maior facilidade no calor.

 

E o que acontece no calor?

Quando nosso cérebro percebe que a temperatura do corpo está aumentando (por causa de calor do ambiente e/ou exercício físico), ele procura dissipar este calor para manter a temperatura cerebral constante (37 graus Celsius). Alteração na temperatura do cérebro resulta em disfunção cerebral. Ver um comentário meu sobre a maior vulnerabilidade das pessoas com NF1 ao calor http://amanf.org.br/2017/03/tema-295-riscos-do-calor-para-pessoas-com-nf1/ .

O calor do corpo pode ser retirado para o ambiente de duas formas: aumentando a circulação do sangue na superfície da pele e produzindo suor.

Quando aumenta a circulação na pele, sua temperatura se eleva e se esta temperatura for maior do que a do ambiente ocorre uma transferência de calor do corpo para o ambiente. Se isto não for suficiente para baixar a temperatura cerebral, ocorre a produção de suor na pele (que já está quente). Se o suor se evaporar ele retira calor da pele e a resfria, resfriando o sangue que passa por ela, o que acaba por resfriar o cérebro.

Esta modificação da circulação para aquecer a pele se dá por um caminho diferente: o sangue que vem pelas artérias não precisa chegar aos capilares (pois não há aumento do metabolismo das células da pele) e se desvia antes de entrar no capilar por uma comunicação chamada anastomose arteriovenosa (ver Figura 3). Assim, a maior circulação do sangue na pele no calor não atinge os capilares e, portanto, não pode produzir aumento da pressão hidrostática e nem edema.

Uma última informação importante é que nos seres humanos as regiões do corpo mais preparadas para dissipar o calor são a cabeça (especialmente a testa) e a metade superior do corpo. Portanto, pouco calor é trocado nas pernas especialmente próximo aos pés. Assim, menos um motivo temos para pensar que o calor sozinho poderia aumentar a circulação nas pernas e causar edema.

 

Conclusão

Minha conclusão é de que o edema repetido nas pernas durante o calor sugere a existência de algum outro fator associado, que deve ser investigado e tratado adequadamente. Vale a pena procurar uma das outras causas: varizes, obesidade, envelhecimento e sedentarismo, além de algumas doenças.