Este espaço é destinado a opinião de pessoas com experiência em diversos assuntos relacionados com as neurofibromatoses.

 

Nossa equipe médica no CRNF é frequentemente procurada por famílias com suspeita de neurofibromatose.

Na maioria das vezes, são pessoas que apresentam apenas manchas café com leite (com ou sem sardas) e SÃO GERALMENTE CRIANÇAS. Assim, nossa primeira impressão nessa faixa etária é de neurofibromatose do tipo 1 (NF1) ou Síndrome de Legius (gene SPRED1).

Para esclarecer a possível herança genética de manchas café com leite ainda sem outro critério diagnóstico, a resposta clinicamente mais segura para as famílias é investigarmos as duas maiores probabilidades de genes capazes de produzir manchas café com leite em crianças: NF1 e SPRED1.

Nestas circunstâncias, faz pouco sentido pedir a análise do gene NF2 (cujas variantes patogênicas produzem a doença antes chamada de Neurofibromatose do tipo 2 – atualmente denominada de Schwannomatose relacionada ao gene NF2). Porém, o painel genético habitual oferecido nos diversos laboratórios tem sido analisar um painel com os genes NF1, SPRED1 e NF2.

Sabemos que manchas café com leite também podem ocorrer, mais raramente e em menor quantidade, em pessoas com Schwannomatoses relacionadas aos genes NF2, LZTR1 ou SMARCB1 (ver nova nomenclatura para estas doenças aqui).

No entanto, as demais manifestações das Schwannomatoses (tumores etc.) ocorrem geralmente a partir da segunda década de vida, ou seja, em ADULTOS JOVENS e nem todas as pessoas portadoras de variantes patogênicas terão que expressar a doença, ao contrário do que acontece na NF1 e na Síndrome de Legius (SPRED1).

Assim, diante de pessoas jovens e adultas com suspeita de “neurofibromatose”, geralmente a nossa hipótese diagnóstica é de Schwannomatose e, nesse caso, a análise genética mais adequada será um painel com os genes NF2, SMARCB1 e LZTR1.

Portanto, não há benefícios evidentes uma criança ou sua família saber que ela possui alguma variantes patogênicas para Schwannomatoses (apenas por causa da presença isolada de manchas café com leite), uma vez que as outras manifestações da doença, SE vierem a surgir, ocorreriam décadas depois, quando, inclusive, poderemos ter tratamentos mais eficientes para essas doenças, o que ainda não dispomos.

Em conclusão, para esclarecimento diagnóstico, nossa sugestão é que sejam solicitados PAINÉIS diferentes, com os seguintes genes:

Para crianças com suspeita de NF1 ou Légius, solicitar PAINEL NF1-LEGIUS (genes NF1 e SPRED1)

Para pessoas jovens e adultas, sem suspeita de NF1 ou Legius, solicitar PAINEL SCHWANNOMATOSES (genes NF2, LZTR1 e SMARCB1).

Em certas situações MAIS RARAS, especialmente quando os resultados destes testes vierem negativos, precisamos considerar outras possibilidades diagnósticas que seriam as chamadas RASOPATIAS. Falarei sobre estas doenças em breve.

Qualquer dúvida, entrem em contato conosco.

Dr Lor

Rosangela Milena da Silva tornou-se Mestra em Psicologia e Saúde pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto em São Paulo e acaba de publicar os resultados de sua pesquisa na revista “Contribuciones a las Ciencias Sociales” com o título: Neurofibromatose: mapeamento de associações, instituições e serviços existentes no Brasil (clique aqui para ver o artigo).

 

Para seu estudo, Rosangela contou com a colaboração e orientação de Nelson Iguimar Valerio, Eny Maria Goloni-Bertollo, Maria Jaqueline Coelho Pinto e Randolfo dos Santos Junior, docentes da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto.

 

Antes de tudo, em nome da AMANF, venho parabenizar Rosangela Milena da Silva e colaboradoras e colaboradores pela iniciativa de estudarem esta questão, pois precisamos conhecer a realidade das pessoas com NF de forma objetiva para podermos elaborar políticas públicas de saúde para esta população.

 

O estudo mostrou que pelo menos dez instituições no Brasil relataram atender ou prestar apoio a pessoas com neurofibromatoses, embora não tenha ficado claro para mim se os números de atendimentos se referem apenas a atendimentos clínicos a pessoas com NF ou aos atendimentos em geral naquela instituição. Outra dúvida é se os atendimentos relatados consideram a nova classificação do que antes chamávamos de “neurofibromatoses” (ver aqui texto esclarecendo esta questão).

 

De qualquer forma, estas dúvidas não diminuem o mérito do estudo e os resultados das entrevistas realizadas com representantes das instituições indicaram grandes diferenças no atendimento clínico, especialmente quanto à disponibilidade de recursos. Por questões consideradas éticas pelos autores e autoras, não foram identificadas as instituições de atendimento e associações de portadores, o que pode limitar as pessoas e familiares com NF que desejam encontrar, a partir deste estudo, a assistência que precisam mais próxima a suas residências.

Quem desejar mais informações sobre este assunto, entrar em contato com a Rosangela pelo e-mail: rmila2303@hotmail.com

O trabalho de Rosângela e equipe concluiu que é importante “ampliar e promover iniciativas que melhorem o atendimento das pessoas e suas famílias, visando a uma abordagem integral para essas condições complexas. Entretanto, para garantir atenção e cuidados igualitários e qualificados, é urgente a necessidade  de  direcionamentos  específicos,  tanto  públicos  quanto  privados,  para  abordar  a escassez de profissionais de saúde com conhecimento em doenças raras e a dificuldade de acesso a   serviços   e   recursos   tecnológicos,   essenciais   para   diagnósticos   e   tratamentos   precisos adequados”.

Estamos de acordo.

De nossa parte, reafirmamos todos os dias este caminho, que vem sendo construído há 20 anos pela AMANF e pelo Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

Muito obrigado pela sua contribuição para nossa comunidade, Rosangela.

Dr. Lor

Diretor Administrativo

 

 

 

Dra. Letícia Carvalho Neuenschwander (Especialista em Clínica médica, Oncologista)

Dra. Luíza de Oliveira Rodrigues (Especialista em Clínica Médica e em Avaliação de Tecnologias em Saúde)

 

O câncer de mama é o tumor mais comum em mulheres em todo o mundo e atingiu no Brasil cerca de 73 mil novos casos em 2023.

Vários estudos científicos têm confirmado que as pessoas com Neurofibromatose do tipo 1 (NF1), quando comparadas com a população geral, apresentam risco aumentado de desenvolverem câncer de mama.

Por exemplo, um estudo multinacional publicado em 2020 (clique nos links para ver os artigos citados: https://www.nature.com/articles/s41436-019-0651-6) mostrou que mulheres com NF1 têm risco aumentado (em 4 a 11 vezes) de apresentar um primeiro câncer de mama em idade menor que 50 anos.

Além disso, os resultados mostraram que as mulheres com NF1 apresentam mais chance de ter câncer nas duas mamas e de sobreviver menos.

 

Exames precoces antes dos sintomas

 

O estudo concluiu que o início precoce dos exames de rastreamento em mulheres com NF1 ainda sem sintomas do câncer de mama pode ser uma forma de melhorar a sobrevida, como já ocorre para outras mulheres com outros tipos de risco aumentado para câncer de mama (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31233143/).

No entanto, é importante lembrar que a mamografia é um exame com radiação ionizante (potencialmente cancerígena) e talvez sejam necessárias formas alternativas à mamografia de rastreamento nas mulheres com NF1.

Por exemplo, considerar a possibilidade de usar a ressonância magnética e o ultrassom e periodicidades diferentes. Essas formas alternativas de rastreamento já são recomendadas para outras mulheres, sem NF1, e com risco aumentado de desenvolver um outro câncer relacionado à radiação (https://www.nice.org.uk/guidance/cg164 ).

 

Depois do diagnóstico de câncer de mama

 

Depois de diagnosticado o câncer de mama, uma outra questão se apresenta para as mulheres com a NF1: elas devem ou não fazer a radioterapia, depois de retirado o tumor cirurgicamente?

Um estudo tentou responder esta dúvida (clique aqui para ver o artigo completo em inglês).

Este estudo mostra que o tratamento cirúrgico do câncer de mama pode envolver a remoção total da mama (mastectomia) ou a cirurgia conservadora da mama, que remove somente o tumor de forma segura, preservando o restante da glândula mamária, com bom resultado estético.

De forma geral, após a cirurgia, dependendo do tipo de tumor e dos resultados da cirurgia, o tratamento complementar pode incluir radioterapia, quimioterapia, anticorpo monoclonal e terapia endócrina. Além da cirurgia de reconstrução da mama, após a finalização dos tratamentos.

Todas as pacientes que são submetidas à cirurgia conservadora das mamas, salvo em situações específicas, devem ser submetidas a radioterapia na área da mama, e por vezes também na axila.

A radioterapia das mamas apresenta um risco mínimo de formação de tumor maligno (sarcoma) nas mulheres em geral, por isso a radioterapia das mamas não é uma grande preocupação nas mulheres sem NF1.

Mas, e nas pacientes com NF1?

Devemos ter uma preocupação especial?

Se a NF1 é uma condição que aumenta a chance de alguns cânceres (como o de mama) a radioterapia pode ser um risco maior de sarcomas nas mulheres com NF1 do que nas mulheres sem NF1?

Em outras palavras, do ponto de vista do tratamento do câncer de mama, a radioterapia é uma abordagem usada para reduzir o risco de recorrência do câncer de mama, mas, qual é o risco de outro câncer com o uso da radioterapia (chamado de câncer radio induzido) na NF1?

Como existem poucos dados científicos para respondermos com segurança esta pergunta, sugerimos algumas questões que precisam ser consideradas por mastologistas, ginecologistas e oncologistas diante de mulheres com NF1 e câncer de mama:

  1. Definir as características do tumor na mama (tamanho e marcadores tumorais) e da pessoa (idade, se está ou não na menopausa etc.) e se há ou não indicação de radioterapia para completar o tratamento.
  2. Em mulheres com NF1 com tumores de baixo risco de recorrência, diante da incerteza sobre a relação entre o risco de câncer radio induzido e o potencial benefício de redução de recorrências, poderia ser considerada como alternativa a realização da mastectomia total para tratar o câncer de mama, ou mesmo a omissão da radioterapia após cirurgias conservadoras, evitando assim a radioterapia?

Em resumo, para as mulheres com NF1 e tumores de baixo risco, a mastectomia total é possivelmente uma forma de garantir um tratamento adequado para o câncer de mama, pois não precisariam passar pela radioterapia complementar.

Dessa forma, estaríamos minimizando o risco de recidiva, mas sem correr o risco (ainda desconhecido) de um outro câncer, o qual poderia ser induzido pela radiação nessas pacientes.

No entanto, é importante respeitar a decisão da pessoa de fazer ou não uma cirurgia de retirada completa das mamas. Por enquanto, na ausência de dados robustos da literatura, esta decisão deve ser individualizada.

 

Outras situações

 

Num outro cenário, há casos em que a radioterapia estaria indicada mesmo depois da mastectomia total (tumores acima de 5 cm, acometimento de linfonodos, margens cirúrgicas positivas, invasão da pele pelo tumor).

Assim, nestas formas mais grave do câncer de mama e após remoção completa das mamas, a relação entre o risco e o benefício da radioterapia em mulheres com NF1 pode compensar.

 

Conclusões

A decisão do melhor tratamento, portanto, precisa ser bem discutida, de forma clara e pormenorizada, entre as pessoas com NF1 e as pessoas que participam do seu cuidado de saúde.

As dúvidas que ainda temos merecem novos estudos científicos bem controlados para serem respondidas de forma segura, para beneficiar cerca de 40 mil mulheres brasileiras com NF1.

Esperamos que este tema motive nossas pesquisadoras e pesquisadores.