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O que é a Síndrome de Legius?

“Minha filha tem apenas manchas café com leite e o médico disse que pode ser a Síndrome de Legius. O que é isto?” SPA, de Brasília. Cara S, obrigado pela sua participação. A Síndrome de Legius [i] (SL) é uma doença rara que pode ser confundida com a Neurofibromatose do Tipo 1 (NF1). Cerca de 2% […]

Tema 320 – Dúvidas sobre manchas cutâneas e o diagnóstico de NF1

Muitas famílias que acessam este blog ainda permanecem com algumas dúvidas sobre as manchas café com leite e outras manchas cutâneas. O e-mail abaixo, enviado por S. de local desconhecido, é um exemplo desta situação e por isso vou tentar responder uma a uma as questões que ela nos trouxe e me autorizou a divulgar neste blog. Leia mais

Tema 308 – Tratamento das manchas na NF1, hormônio feminino e transgênero

“Tenho 28 anos, sou portadora de neurofibromatose do tipo 1 e sou transgênero (não fiz a cirurgia para mudança de sexo). Tenho muitas sardas e atualmente isto está me deixando muito mal, triste, deprimida, então procurei uma dermatologista e aí ela me indicou um tratamento com ácido, eu gostaria de saber se funciona ou não? Também queria saber se eu posso tomar hormônios femininos, mas todo mundo diz que hormônios fazem crescer mais neurofibromas. ” V, de local não identificado.

Cara V., obrigado pelo seu contato.

Primeiramente, vamos ao suposto tratamento das manchas café com leite e das sardas (as efélides). Até o momento não conheço qualquer tratamento comprovadamente eficaz para a remoção das manchas café com leite nem para as efélides. Portanto, minha sugestão é que você não exponha inutilmente a sua pele a quaisquer tipos de medicamentos ou procedimentos com esta finalidade.

Quanto à questão dos hormônios femininos, preciso esclarecer que você é a primeira pessoa com NF1 e também transgênero que tenho a oportunidade de conhecer, portanto, minha experiência neste assunto começa com você. Por isso, para tentar responder sua pergunta com mais segurança, procurei informações científicas nas revistas médicas especializadas.

Por causa da NF1 ser uma doença rara, não encontrei nenhuma informação científica sobre sua situação específica, ou seja, nenhuma pesquisa que tenha analisado os impactos causados pelo tratamento hormonal sobre a saúde de pessoas com NF1 e do sexo masculino (biologicamente falando) que tenham usado hormônios femininos. Portanto, minha primeira resposta para você, por enquanto, é NÃO SEI o que pode acontecer com seus neurofibromas se você usar hormônios femininos.

O que sabemos até agora é que em mulheres com NF1 que usam hormônios anticoncepcionais por via oral, com baixas doses de estrógeno, não parece haver efeito importante destes hormônios sobre o crescimento dos neurofibromas. No entanto, não posso transpor este resultado para sua situação, porque biologicamente sua constituição de nascimento é masculina e você estaria usando hormônio feminino.

Por outro lado, foram relatados alguns casos de câncer de mama e meningiomas (um tumor benigno cerebral) em transgêneros (sem NF) que utilizaram hormônios femininos. Assim, se houver realmente um risco aumentado de formação de tumores em pessoas transgênero que usam hormônios, teoricamente precisamos de ter mais cuidado ainda se forem pessoas com NF, pois as neurofibromatoses são doenças que sabidamente apresentam maior incidência de tumores (inclusive câncer de mama na NF1 e meningiomas na NF2). Portanto, possivelmente usar hormônios sexuais do sexo oposto constituiria um risco aumentado nas pessoas com NF.

Além disso, na população em geral o uso de hormônios sexuais do próprio sexo biológico aumenta o risco de doenças hepáticas, da coagulação, cardiovasculares e de câncer, mas não se conhece com segurança estes riscos quando o hormônio suplementar é do outro sexo.

Portanto, cara V., são estas as informações carregadas de incerteza científica que posso responder a você. Espero que nos próximos anos tenhamos respostas mais seguras para sua pergunta.

Espero também que você possa ser feliz com a identidade na qual se sente mais viva, mesmo que não possua as formas corporais totalmente femininas, pois algumas portas para a felicidade me parecem ser a autoestima, a aceitação e o respeito pelo que somos como seres humanos, independentemente da nossa aparência externa.

Tema 302 – Manchas típicas e manchas atípicas no diagnóstico da NF1

“Meu filho tem 5 anos e somente manchas café com leite, são mais de 6, mas o teste genético foi negativo para NF1. Como devo agir? ”. MVD, de São José dos Campos, SP.

Cara M, obrigado pela sua excelente pergunta que pode ser útil a muitas famílias na mesma situação.

Quando uma criança apresenta dois ou mais critérios para o diagnóstico de neurofibromatose do tipo 1 (NF1), temos praticamente certeza de que ela possui a doença. Por exemplo, 6 ou mais manchas café com leite e sardas nas axilas (efélides), ou 6 ou mais manchas café com leite e Nódulos de Lisch na íris, ou 6 ou mais manchas café com leite e um neurofibroma plexiforme.

No entanto, quando a criança apresenta apenas as manchas café com leite, precisamos examinar com bastante cuidado as características das manchas, para sabermos se são as manchas tipicamente encontradas na NF1 ou se são manchas atípicas, ou seja, não estão associadas à NF1.

(Ver no final um comentário da Dra. Luciana Baptista Pereira sobre estes termos e a versão em inglês que foi aprimorada pelo Dr. Vincent Riccardi e pelo Dr. Nikolas Mata-Machado e a publicação no site da NFMidwest)

Primeira pergunta: como são as manchas café com leite?

As manchas típicas da NF1 são ovaladas, de limites bem definidos, de cor café com leite homogênea e se localizam principalmente no tronco (ver figura), formando ilhas isoladas. As manchas atípicas, que não estão obrigatoriamente associadas à NF1, geralmente têm formatos muito variáveis, seus limites são pouco definidos e podem ser encontradas em qualquer parte do corpo, formando ilhas de contornos irregulares (ver figura).

A segunda questão é o tamanho das manchas. O critério diagnóstico para NF1 exige que as manchas café com leite típicas tenham mais de meio centímetro na infância e mais de 1 cm a partir da adolescência. Então, é preciso distinguir manchas café com leite das efélides, que são sardas localizadas em locais onde não bate sol, como as axilas e a as virilhas (ver figura) e que são o segundo critério para o diagnóstico de NF1.

Segunda pergunta: quantas são as manchas café com leite que são típicas?

Há uma relação direta entre o número de manchas típicas no primeiro ano de vida e a chance de aparecimento de outros sinais da NF1 nos anos seguintes, como mostrou um estudo científico realizado por Nunley e colaboradores e publicado em 2009 (ver AQUI ). Os pesquisadores verificaram que uma criança com 6 manchas típicas no primeiro ano de vida tem 40% de chance de apresentar outros sinais da NF1 nos próximos cinco anos. Mas uma criança com 9 ou mais manchas típicas no primeiro ano de vida tem a chance de 100% de apresentar outro sinal da NF1 nos próximos 5 anos de vida.

Em outras palavras, grande parte (75%) das crianças com 6 ou mais manchas café com leite típicas terá seu diagnóstico de NF1 confirmado até os 6 anos de idade e para a imensa maioria (92%) a NF1 será confirmada até os 10 anos de idade.

Por outro lado, nenhuma das crianças apresentou diagnóstico de NF1 quando elas tinham apenas 1 até 5 manchas café com leite durante o período do estudo realizado. Além disso, somente 5% das crianças com manchas atípicas apresentou NF1 ao longo do estudo.

Em resumo, até 3 manchas típicas, provavelmente não há doença associada; de 3 a 5 manchas, pensar em outras doenças; 6 ou mais manchas, agir como se fosse NF1.

Terceira pergunta: devemos fazer o teste genético numa criança pequena quando ela só apresenta só e exclusivamente as típicas manchas café com leite?

Esta é uma questão frequente em nosso Centro de Referência, porque todos nós gostaríamos de saber imediatamente o diagnóstico definitivo para podermos agir de acordo. No entanto, sempre avalio com os pais o seguinte: o resultado do teste genético vai mudar nossa conduta?

Se o teste vier positivo para NF1, nossa conduta será observar a criança e reavaliarmos clinicamente a cada ano se não houver novidades.

Se o resultado do teste genético para NF1 vier negativo[1], nossa conduta será observar a criança, que deve levar uma vida absolutamente normal e reavaliarmos clinicamente a cada ano se não houver novidades.

Ora, neste aspecto o teste não mudaria nossa conduta.

Por outro lado, se o teste vier negativo temos que pensar em outras doenças que podem também causar manchas café com leite (embora na maioria destas outras doenças as manchas geralmente sejam atípicas). Por exemplo, Síndrome de Legius, Osteodistrofia de Albright e Mastocitose.

É bom lembrarmos que algumas formas de NF1 apresentam poucas manchas café com leite.

Chegamos então na sua pergunta, cara M: quais as outras condições que podem causar manchas café com leite?

Primeiro, existem as manchas café com leite isoladas que são encontradas em 10% das pessoas sadias. Também há uma forma de mancha café com leite familial, em que vários membros de uma família apresentam uma mancha, sem que isto seja sinal de doença.

Por outro lado, há um grupo relativamente grande de doenças que podem causar manchas café com leite, geralmente menos de 6 manchas e atípicas: Neurofibromatose do tipo 2, Schwannomatose, Síndrome de Legius, Síndrome de Noonan, Rasopatias, Síndrome de deficiência de reparo do DNA, Piebaldismo, Síndrome de Bloom e Anemia de Fanconi, Mastocitose e Osteodistrofia de Albright.

A diferenciação entre cada uma destas doenças requer um profissional com experiência clínica em NF1 e em várias doenças raras e um resumo de suas características pode ser encontrado em nosso artigo publicado em 2013 (ver AQUI ).

Um comentário importante: manchas típicas e atípicas são termos adequados?

A Professora Dra. Luciana Baptista Pereira diz o seguinte: “Discordo em separar as manchas café com leite em atípicas e típicas. Separaria em manchas café com leite (costa da Califórnia) e nevo hiperpigmentado (costa da Flórida). Há várias síndromes com manchas café com leite da mesma forma que as da NF1, para mim idênticas e impossíveis de separar pela mancha em si. Veja abaixo a foto de uma criança com piebaldismo como exemplo”.



De fato, como podemos ver, as manchas café com leite desta criança são muito parecidas com as manchas café com leite da NF1, mas a criança apresenta outros sinais do piebaldismo. 

Agradeço à Dra. Luciana sua colaboração mais uma vez.

English version


Improved by Dr. Vincent Riccardi and Dr. Nikolas Mata-Machado.

When a child has two or more criteria for the diagnosis of neurofibromatosis type 1 (NF1), we are almost certain that she has the disease. For example, 6 or more cafe au lait spots (CALMS) and freckles in the axilas, or 6 or more CALMS and Lisch Nodes on their iris, or 6 or CALMS and a plexiform neurofibroma.

However, when the child has only CALMS, we need to examine carefully the characteristics of the spots to find out if they are the spots typically found in NF1 or if they are atypical spots, that is, they are not associated with NF1.

First question: How to characterize the Café-au-lait macule (CALM)?
Typical NF1 CALMS are oval, with well-defined limits, homogeneous color similar to café au lait and located mainly in the trunk (see figure), forming isolated islands. Atypical spots, which are not ordinary for NF1, usually have very variable shapes, their boundaries are poorly defined and can be found anywhere on the body, forming irregularly contoured islands (see figure).

The second question is the size of the spots. The diagnostic criterion for NF1 requires that typical CALMS be more than half a centimeter in childhood and more than 1 cm from adolescence. Therefore, it is necessary to distinguish CALMS from the freckles, which are located in places where the sun does not touch, such as the armpits and groin (see figure) and they are a second criterion for the diagnosis of NF1.

Second question: How many CALMs are typical?

There is a direct relationship between the number of typical spots in the first year of life and the chance of other NF1 signs appearing in subsequent years, as shown in a scientific study by Nunley and colleagues published in 2009 (see here www.jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/712161 ). The researchers found that a child with 6 typical spots in the first year of life has a 40% chance of presenting other NF1 signs within the next five years. However, a child with 9 or more typical spots in the first year of life has a 100% chance of having another NF1 sign in the next 5 years of life.

In other words, a large proportion (75%) of children with 6 or more typical CALMS will have their diagnosis of NF1 confirmed by age 6 and for the vast majority (92%) NF1 will be confirmed by age 10 of age.

On the other hand, none of the children presented a diagnosis of NF1 when they had only 1 to 5 CALMS during the study period. In addition, only 5% of the children with atypical spots had NF1 throughout the study.

In summary, up to 3 typical spots, there is probably no associated disease; 3 to 5 spots, we may think of other diseases; 6 or more stains, act as if it were NF1.

Third question: should we do the genetic test in a small child when it only presents only CALMS?

This is a frequent question in our Reference Center because we would all like to know immediately the definitive diagnosis so that we can act accordingly. However, I always evaluate with parents the following: Will the genetic test result change our behavior?

If the test is positive for NF1, our behavior will be to observe the child, and observe for other NF1 elements as the child ages.

If the result of the genetic test for NF1 is negative, our behavior will be to observe the child, who must lead a normal life and reassess clinically each year if there is no news.

Now in this respect the test would not change our conduct.

On the other hand, if the test comes negative we have to think about other diseases that can also cause brown spots with milk (although in most of these other diseases the spots are usually atypical). Legius syndrome, Albright Osteodystrophy, Mastocytosis. Also, some forms of NF1 have very few CALMs (Huson, et al.)

Summary: So we came to your question: what other conditions that can cause CALMS?

First, there are the isolated CALMS that are found in 10% of healthy people. There is also a form of CALM in which several members of a family have a spot, without this being a sign of disease. Finally, it is possible that parent great skin color differences could lead to atypical CALM in their children.

On the other hand, there is a relatively large group of diseases that can cause CALM, usually less than 6 spots and atypical: Neurofibromatosis type 2, Schwannomatosis, Legius Syndrome, Noonan Syndrome, Albright Osteodystrophy.

The differentiation between each of these diseases requires a professional with clinical experience in NF1 and various rare diseases and a summary of their characteristics can be found in our article published in 2013 (see here https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24676443 ).

[1] Neste caso, é preciso que o laboratório se certifique de que não houve a deleção do gene, o que poderia causar um resultado falso negativo na análise do gene NF1.

Cafe Au Lait Spots and Diagnosis of NF1

Posted By Diana Haberkamp | On June 13th, 2017
The following is a blog by Dr. Luiz Rodrigues . Originally posted in Portuguese on May 7, 2017. Additions and translation were provided by Dr. Mata-Machado from the NF Clinic at Amita Health/St. Alexis.
When a child has two or more criteria for the diagnosis of neurofibromatosis type 1 (NF1), we are almost certain that she has the disease. For example, 6 or more cafe au lait spots (CALMS) and freckles in the armpits, or 6 or more CALMS and Lisch Nodes on their iris, or 6 or CALMS and a plexiform neurofibroma.
However, when the child has only cafe au lait spots, we need to carefully examine the characteristics of the spots to find out if they are the spots typically found in NF1 or if they are atypical spots, that is, they are not associated with NF1.
First question: How to characterize the Café-au-lait spots(CALM)?
Typical NF1 CALMS are oval, with well-defined limits and uniform color similar to “coffee with milk” and located mainly in the trunk, forming isolated islands. Atypical spots, which are not ordinary for NF1, usually have very variable shapes, their boundaries are poorly defined and can be found anywhere on the body, forming irregularly contoured islands (see figure).
We can also look at the size of the spots. The diagnostic criterion for NF1 requires that typical CALMS be more than half a centimeter in childhood and more than 1 cm from adolescence. Therefore, it is necessary to distinguish CALMS from the freckles, which are located in places where the sun does not touch, such as the armpits and groin and they are a second criterion for the diagnosis of NF1.
Second question: How many CALMs are typical?
There is a direct relationship between the number of typical spots in the first year of life and the chance of other NF1 signs appearing in subsequent years, as shown in a scientific study by Nunley and colleagues published in 2009 (see here www.jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/712161 ). The researchers found that a child with 6 typical spots in the first year of life has a 40% chance of presenting other NF1 signs within the next five years. However, a child with 9 or more typical spots in the first year of life has a 100% chance of having another NF1 sign in the next 5 years of life.
In other words, a large proportion (75%) of children with 6 or more typical CALMS will have their diagnosis of NF1 confirmed by age 6 and for the vast majority (92%) NF1 will be confirmed by age 10 of age.
On the other hand, none of the children presented a diagnosis of NF1 when they had only 1 to 5 CALMS during the study period. In addition, only 5% of the children with atypical spots had NF1 throughout the study.
In summary, up to 3 typical spots, there is probably no associated disease; 3 to 5 spots, we may think of other diseases; 6 or more stains, act as if it were NF1.
Third question: Should we do the genetic test in a small child when it only presents only CALMS?
This is a frequent question in our clinic because we would all like to know immediately the definitive diagnosis so that we can act accordingly. However, I always evaluate with parents the following: Will the genetic test result change our behavior?
If the test is positive for NF1, our behavior will be to observe the child, and observe for other NF1 elements as the child ages.
If the result of the genetic test for NF1 is negative, our behavior will be to observe the child, who must lead a normal life and reassess clinically each year if there is no news.
Now in this respect the test would not change our conduct.
On the other hand, if the test comes negative we have to think about other diseases that can also cause brown spots with milk (although in most of these other diseases the spots are usually atypical). Legius syndrome, Albright Osteodystrophy, Mastocytosis. Also, some forms of NF1 have very few CALMs (Huson, et al.)
Summary: So we came to the question…what other conditions that can cause CALMS?
First, there are the isolated CALMS that are found in 10% of healthy people. There is also a form of CALM in which several members of a family have a spot, without this being a sign of disease. Finally, it is possible that parent great skin color differences could lead to atypical CALM in their children (see another post about this issue HERE ).
On the other hand, there is a relatively large group of diseases that can cause CALM, usually less than 6 spots and atypical: Neurofibromatosis type 2, Schwannomatosis, Legius Syndrome, Noonan Syndrome, Albright Osteodystrophy.

The differentiation between each of these diseases requires a professional with clinical experience in NF1 and various rare diseases and a summary of their characteristics can be found in our article published in 2013 (see here https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24676443).

Tema 297 – Ansiedade materna com possibilidade de NF1

“Meu marido é portador de NF1 confirmada por meio de teste genético. Há cerca de 1 ano, procuramos uma instituição e estava tudo encaminhado para que eu tentasse engravidar por meio de fertilização in vitro com diagnóstico genético pré-gestacional. Eis que um mês depois veio a surpresa: eu havia engravidado de forma natural. Choramos muito e chegamos a pensar em aborto, mas isso vai totalmente contra meus princípios. No início foi muito difícil, sofri muito e posso dizer que li praticamente 100% dos artigos e depoimentos na internet sobre o assunto, mas depois (creio que por Deus) fui tomada por uma enorme tranquilidade e curti muito a gravidez do meu filho.
Ele está agora com dois meses e não apresenta nenhuma das características da doença, mas recentemente fui novamente tomada pelo desespero diante da possiblidade dos sintomas começarem a aparecer. Inspeciono o corpinho dele compulsivamente, várias vezes ao dia para verificar se não surgiram as manchas café com leite típicas da NF1. As vezes perco o sono relendo os artigos da internet que já li. Creio que precisarei de auxílio psiquiátrico.
Há algo que o senhor possa dizer para me tranquilizar? Em que idade posso parar de me preocupar com o aparecimento das manchas? ”
JFF, de local não identificado.

Cara J, compreendo seu receio de que seu filho tenha herdado a NF1 do pai, especialmente depois de você ter tomado conhecimento de algumas das manifestações mais graves da doença em suas leituras na internet e na convivência com seu marido.

Inicialmente, lembro que para opinar com maior segurança estou à sua disposição para examinar seu filho e seu marido pessoalmente. Esta avaliação médica pessoal se torna necessária porque outros aspectos clínicos da criança podem ser úteis no reconhecimento precoce da doença, por isso a opinião de alguém experiente em NF é fundamental para ajudar no esclarecimento de sua dúvida.

Em termos gerais, posso dizer que as manchas café com leite são congênitas, ou seja, são formadas durante a vida intrauterina, e na maioria das pessoas com NF1 elas se revelam nos primeiros dias depois do contato da criança com a luz solar, direta ou indiretamente. No entanto, em algumas pessoas com NF1 as manchas café com leite somente se tornam nítidas depois de algumas semanas ou talvez meses de contato. Digo “talvez” porque não conheço trabalhos científicos que fizeram este acompanhamento do aparecimento ou não das manchas examinando mês a mês filhos de pessoas com NF1.

Assim, a ausência de manchas café com leite e de quaisquer outros sinais da NF1 aos dois meses de idade ainda não se constitui num sinal totalmente seguro de que uma criança NÃO herdou a NF1 de um de seus pais que possui a doença. No entanto, minha impressão (veja bem, é apenas uma impressão clínica) é de que a maior probabilidade é de que se não houver manchas café com leite típicas até dois meses de idade a criança NÃO deve ter herdado a NF1.

Em outras palavras, a cada dia que passa, sem a presença das manchas café com leite, aumenta a sua segurança de que seu filho não herdou a NF1.

Você também pode realizar um teste genético, como aquele realizado pelo seu marido, para saber se a mutação está presente em seu filho. Se der positivo, significa que sim, ele teria herdado a NF1. Por outro lado, se der negativo, apesar de haver uma margem de insegurança de cerca de 5%, aumentaria em muito a chance de não ter ocorrido a transmissão da mutação de pai para filho. Juntando este resultado negativo no DNA com a ausência de manchas café com leite depois de 2 meses de idade, ficaríamos bastante confiantes de que seu filho não tem a NF1.

No entanto, quaisquer que sejam os resultados de todos os procedimentos acima, seu filho vai precisar de amor e acolhimento para desenvolver seu potencial humano e ser feliz. Independentemente do resultado, nenhuma conduta diferente seria adotada pois o que deve ser feito para uma criança com ou sem NF1 é garantir a ela uma vida semelhante às demais crianças de sua idade e avaliações pediátricas anuais.

Quanto à sua ansiedade sobre a NF1, ela me parece inevitável até certo ponto, mas se a angústia estiver impedindo você de viver as alegrias da maternidade, acho que vale a pena buscar o apoio de profissional da psicologia para vencer esta fase. Contar com uma escuta amiga, que lhe permita expressar seus medos, poderá ajudar a você abraçar seu filho sem qualquer espinho entre vocês.

Tema 276 – Manchas café com leite aumentam e têm relação com a gravidade da NF1?

Hoje, responderei a duas perguntas diferentes, mas que têm uma resposta em comum.

“Pelo que tenho lido no seu blog, você defende que as manchas café-com-leite, típicas da NF1, ou já nascem com a criança ou aparecem daí a uns meses, aumentando de número, mas chegando até a desaparecer na idade adulta. No entanto, da minha participação em fóruns, etc, ouço vários relatos de pessoas afectadas dizendo que lhe estão a aparecer mais e mais manchas café com leite. O que diz desta situação?” AG, de Portugal.

“Gostaria de saber se a quantidade de manchas e pintas café com leite tem relação com o grau da NF. E gostaria de saber se existe realmente esses graus na síndrome? Meu filho tem 8 meses e diariamente as manchas e pintas aumentam. Já fizemos o mapeamento é realmente ele é portador da síndrome, ele é mutação já que ninguém tem a NF. Fiz a Ressonância que não apresentou problemas, mas meu filho está atrasado em relação a sentar, rolar e engatinhar..”. K, de local não identificado.

Prezadas AG e K, obrigado pela participação no blog.

De fato, muitas pessoas relatam o aumento do número de supostas manchas café com leite (MCL) porque geralmente estão se referindo às efélides (E), ou seja, aquelas manchas menores (pintas ou sardas) que estas, sim, na minha experiência, continuam a aumentar ao longo da vida.

Por outro lado, as verdadeiras MCL são congênitas, isto é, estão presentes ao nascimento ou ficam evidentes nas primeiras semanas de vida assim que a criança entra em contado com a luz solar direta ou indiretamente. Minha impressão clínica é de que as MCL não aumentam de número durante a vida e apenas acompanham, proporcionalmente, o crescimento das pessoas. Ao longo da vida adulta e nos idosos as MCL começam a diminuir em pigmentação, ou seja, podem ficar mais claras ao longo dos anos.

Sabemos que a mutação (ou deleção) no gene NF1 é a causa das manchas café com leite e das efélides, mas não sabemos o porquê elas aparecem em certa quantidade e em determinado local. Curiosamente, o aspecto anatômico das MCL é idêntico ao das efélides, fazendo com que alguns estudiosos proponham que sejam considerados um critério único. Do meu ponto de vista, ainda que as MCL e efélides apresentem a mesma histologia, o momento de seu aparecimento (ao longo da infância) e sua evolução (podem continuar a aumentar durante a vida) sugerem que sejam mecanismos genéticos diferentes.

A outra questão é quanto ao significado clínico das MCL e efélides para definirmos a gravidade da doença, o que imagino que seja aquilo que a leitora K. chamou de grau. Até o presente momento, não conheço qualquer evidência científica de que a quantidade e tamanho das MCL e efélides tenham qualquer relação com a gravidade da NF1. Ou seja, a gravidade da NF1 não depende do número, idade de aparecimento e tamanho das MCL e efélides.

Quem desejar saber mais sobre como classificamos a gravidade da NF1 em mínima, leve, moderada ou grave, por favor veja AQUI).


No entanto, há um outro tipo de mancha que pode acontecer nas pessoas com NF1 que são aquelas maiores, às vezes com pelos, às vezes com certa mudança na consistência da pele e dos tecidos debaixo da pele, e que podem estar associadas a neurofibromas plexiformes naquela região. Estas manchas especiais, portanto, podem indicar um achado um pouco mais grave que é a presença de neurofibromas plexiformes (ver AQUI mais informações sobre eles).

Pergunta 223 – Devemos chamar de neurofibromatose quando só há manchas café com leite?

“Quando uma pessoa, vamos supor, de 60 anos de idade, tem 10 manchas café com leite maiores que 15 mm de diâmetro, sem quaisquer outros problemas de saúde, você chamaria isto de Neurofibromatose do tipo 1, ou só denomina NF1 quando há outros critérios? Minha pergunta veio do fato de alguns médicos não ”chamarem” de NF1 quando tem só as manchas café com leite e, inclusive, como você bem sabe, eles sequer informam aos pais sobre o “palavrão” neurofibromatose tipo 1. Enquanto a pessoa tiver só as manchas (admitindo que sejam 5 ou mais manchas café com leite maiores do que 15 mm), já deveríamos chamar de NF1 (e informar isto aos pais), ou não? ” SR, do Paraná.

Caro S. Muito obrigado pela sua interessante questão.

Comecemos pelo exemplo inicial, aquela pessoa de 60 anos com cerca de 10 manchas café com leite (MCL) maiores do que 15 mm. É importante saber se aquelas manchas estão presentes desde a infância ou se foram adquiridas ao longo da vida, porque as MCL relacionadas com a NF1 são congênitas, ou aparecem nos primeiros meses e tendem a desaparecer ao longo da vida.

Supondo que as MCL estivessem presentes desde a infância, a probabilidade de ser NF1 é de cerca de 95% quando temos 5 ou mais manchas café com leite maiores do que 15 mm.

Para termos certeza de que NÃO se trata mesmo de NF1, teríamos que afastar com segurança TODOS os demais 6 critérios: 2 nódulos de Lisch, glioma óptico, 2 neurofibromas cutâneos ou um plexiforme, displasia da asa menor do esfenoide ou da tíbia ou um parente de primeiro grau com NF1.

Talvez esta pessoa aos 60 anos e sem nenhum dos demais critérios para NF1 seja uma daquelas formas mínimas da NF1, nas quais mal se percebe a doença.

Por outro lado, se nenhum dos demais critérios para NF1 for encontrado num rigoroso exame clínico, as alternativas diagnósticas seriam outras doenças mais raras sobre as quais já comentei neste blog (VER AQUI ).

Quanto a falar ou não com os pais sobre o diagnóstico de NF, concordo com você que devemos manter prudência, delicadeza e escolhermos o momento adequado para falarmos em neurofibromatose para as famílias. Da mesma forma, saber quando falar com a criança sobre a NF requer cuidado e simpatia (VER AQUI).

Tento fazer isto da forma mais suave possível, mas quando temos apenas as MCL tenho preferido dizer que temos 95% de probabilidade de ser NF1 do que não tocar no assunto.

Isto porque algumas possíveis complicações das NF de um modo geral podem ser monitoradas mais adequadamente e tratadas a tempo se a família estiver informada previamente sobre seus sinais e sintomas iniciais. Entre elas as dificuldades de aprendizado, a discriminação social, o crescimento dos tumores, as convulsões, os problemas de comportamento, a transformação maligna e o aconselhamento genético.

Nossa cartilha “As Manchinhas da Mariana” (VER AQUI) tem ajudado a facilitar a compreensão do diagnóstico inicial, que é sempre difícil.

Ainda assim, uma parte das famílias não reage bem e sempre é interessante marcar um retorno para dentro de um mês para mais uma conversa de esclarecimento, passado o susto inicial.

De qualquer forma, saber é sempre melhor do não saber. Agir sem saber é caminhar no escuro. Os conhecimentos científicos são luzes que cada vez mais aumentam nossa capacidade de iluminar o caminho das pessoas com NF.

Pergunta 220 – Quando falar sobre NF?


“Dr, minha filha de 12 anos é portadora de NF1. Muitas vezes nos questiona o porquê de ter os “caroços “. Ela é muito esperta. Gostaria de saber pela sua experiência qual a melhor idade para esclarecer sobre a doença. Ficamos receosos, pois com certeza ela irá procurar na Internet e aparecerá imagens que não condizem com a realidade dela. ” Remetente não identificada (o).

Prezada (o), obrigado por trazer esta questão que aflige tantos pais e mães.

Vou responder como pai e não como médico, pois não conheço nenhum estudo científico que tenha estabelecido o melhor momento psicológico para revelar a uma criança que ela tem uma das formas de neurofibromatose.

Creio que conhecer é sempre melhor do que desconhecer, ainda que aquilo que ficamos sabendo seja um problema a ser enfrentado. Conhecer melhor as causas e consequências de um problema nos ajuda a enfrentá-lo de forma mais eficiente. Desconhecer nos leva a atitudes tomadas às cegas, as quais podem, inclusive, agravar o problema.

Além disso, a capacidade de conhecimento e compreensão dos problemas vai aumentando aos poucos a cada etapa do desenvolvimento mental de uma criança. Então, o desafio é saber qual o nível de compreensão que cada pessoa tem num dado momento para receber de forma construtiva uma certa informação.

Juntando estes dois pensamentos acima, penso que o momento de explicar sobre as manchas café com leite é quando a própria criança as percebe ou um coleguinha chama sua atenção sobre elas. O momento de falar sobre os neurofibromas é quando surge um neurofibroma, nunca antes da criança perguntar por eles.

Acho que devemos dizer com todas as letras para a criança que ela possui uma doença (ou problema) que a torna um pouco (ou muito, dependendo do caso) diferente das outras pessoas, e tentar explicar para ela as consequências, sem aumentar nem diminuir as dificuldades. Creio que assim ela pode encontrar suas próprias saídas, para as situações que terá que enfrentar, de forma natural.

Por exemplo, uma de minhas netas tem a pele muito clara, é loira e de olhos azuis. Então, desde os primeiros momentos em que ela podia entender esta diferença, sua mãe Ana explicou a ela que mais do que a irmã e os primos, ela precisava de usar protetor solar, boné e às vezes uma roupa especial para permanecer mais tempo sob o sol. Hoje, ela mesma, com 4 anos de idade é a primeira a nos lembrar dos cuidados que devemos ter para que ela não tenha queimaduras de pele.

Minha filha Maria Helena, que nasceu com a NF1, desde os primeiros anos de vida soube que as manchinhas faziam parte de um problema com o qual ela havia nascido e explicavam algumas de suas dificuldades (de aprendizado) ou necessidades (ir ao tratamento com a querida fonoaudióloga Dilza Antunes, por exemplo).

Na última reunião da AMANF, sábado passado, Maria Helena, hoje com 38 anos, comentou que o mais importante para uma criança é saber que ela conta com a família e que ela havia recebido este apoio em sua infância.

Bem, pelo menos na minha casa, parece que foi bom ter falado sobre a NF desde o início.

Pergunta 206 – Pulso de luz e vitamina nas manchas café com leite?

“Tenho NF e muitas manchas efélides pelo corpo. Estava olhando sobre “Luz intensa pulsada” e também cremes “despigmentantes”. Eles funcionam em quem tem NF?” F. de Boa Esperança, Minas Gerais.

Caro F. Obrigado pela sua pergunta que tem sido feita de outras formas por diversas pessoas: é possível tratar as manchas café com leite e as efélides?

Sabemos que as manchas café com leite e as sardas (efélides) fazem parte das neurofibromatoses e especialmente na neurofibromatose do tipo 1 (NF1) elas se apresentam em maior número. Sabemos que cinco ou mais manchas café com leite maiores do que meio centímetro indicam a probabilidade de 95% de chance de serem causadas pela NF1. Se associadas a duas ou mais efélides, o diagnóstico de NF1 está praticamente confirmado.

As manchas café com leite estão presentes ao nascimento ou aparecem logo em seguida e depois não aumentam mais em quantidade, e apenas crescem de acordo com o crescimento do corpo da criança. Elas são congênitas e não dependem da luz solar.

As efélides podem aparecer um pouco mais tarde e continuarem a aumentar durante a vida em algumas pessoas. As efélides na NF1 ocorrem em regiões que geralmente não recebem a luz solar (axilas, região inguinal de debaixo das mamas), enquanto as “verdadeiras” efélides (sardas) dependem da luz solar. Na NF1, as efélides podem ás vezes surgir ao redor da boca e dos olhos e causar preocupação estética.

Nem o tamanho e nem a quantidade ou localização das manchas e das efélides tem qualquer relação com a gravidade da NF1 ou com o aparecimento de neurofibromas a partir da adolescência.

Por outro lado, dependendo de sua quantidade, tamanho e localização as manchas café com leite são motivo para discriminação social, o que gera sofrimento nas pessoas com NF1 e, por isso, algumas delas gostariam de se livrar destas marcas da doença.

De início, podemos compreender que realizar cirurgias para retirar as manchas café com leite e as efélides seria trocar um pequeno problema por outro maior, que seriam as cicatrizes. Assim, a alternativa imaginada para a cirurgia seria o uso de alguma substância, algum creme ou produto que fizesse desaparecer ou diminuir as manchas.

Sabe-se que na NF1 as manchas são causadas pelo aumento da produção de melanina, um pigmento que dá cor à pele. A maior pigmentação da pele é uma adaptação natural da nossa evolução humana, porque nossos antepassados surgiram na África, onde muita radiação solar (contendo raios ultravioleta) poderia danificar uma vitamina essencial para a formação dos espermatozoides e para o desenvolvimento neurológico do bebê: o ácido fólico. Assim, nossa sobrevivência naquele ambiente depende de maior pigmentação da pele com melanina justamente para proteger o ácido fólico.

Por isso, as mulheres brancas gestantes que vivem em regiões ensolaradas devem acrescentar ácido fólico na sua dieta para seus bebês nascerem saudáveis.

Quando algumas populações humanas migraram para regiões com menos radiação solar, como o norte da Europa, a pele escura (originada na África) protegia tanto a pele que os raios ultravioleta não conseguiam ativar outra vitamina: a Vitamina D. A falta da Vitamina D causa raquitismo e osteoporose. Assim, apenas sobreviveram naquelas regiões as pessoas com a pele mais branca, ou seja, com menos melanina na pele.

Por isso que as pessoas negras que vivem em regiões menos ensolaradas, na Inglaterra, por exemplo, precisam acrescentar Vitamina D na sua dieta para manterem seus ossos saudáveis.

Voltando às manchas café com leite e efélides, elas são áreas de maior produção de melanina causada pela insuficiência da neurofibromina na NF1 desde a vida intrauterina. Assim, a solução de fornecer neurofibromina para aquelas células da pele se torna mais complicada, como já comentei neste blog (VER AQUI).

Outra possibilidade seria evitar o sol com protetores solares somente nas manchas e efélides e apenas e tomar sol nas demais áreas do corpo, na tentativa de se igualar a tonalidade da pele. Não conheço algum estudo científico neste sentido, mas não me parece uma alternativa muito prática.

De qualquer forma, supondo que mais Vitamina D disponível nas pele evitaria a formação de melanina, foi realizado um estudo num pequeno grupo de pessoas com NF1, no Japão (VER AQUI), aplicando-se sobre a pele pulsos de luz de alta frequência combinados com cremes contendo Vitamina D. Segundo os autores os resultados foram médios ou bons em 75% das pessoas.

Minha impressão é de que são necessários mais estudos científicos sobre esta possibilidade, para sabermos se o benefício estético compensa os custos, em termos do tempo gasto, do equipamento necessário e do produto utilizado.

Pergunta 184 – Qual o significado dos Nódulos de Lisch?


“Meu filho de 5 anos tem 2 manchas café com leite, sendo 1 no pescoço (ver foto abaixo) e a outra no bumbum, maiores que meio centímetro, mas pequenas e uma bem clarinha na barriga que não se vê no sol, também maior que meio centímetro, uma pintinha nas costas e duas no pescoço bem pequenas.

A pediatra suspeitou de NF 1 e o encaminhou para avaliação da oftalmologista que visualizou 3 pequenos nódulos, sendo sugestivo para Lisch (apenas no olho esquerdo). Fez exame de biomicroscopia, na lâmpada de fenda.
Pelo o que temos estudado sobre a NF, 95% das pessoas apresentam múltiplas manchas café com leite e meu filho não tem muitas. O que acontece?

A pediatra disse que como meu filho tem poucas manchas café com leite, mas tem um sintoma característico de NF1, eu não precisava preocupar, pois ele tem a doença na forma mínima, pois ele não tem as típicas sardas axilar e inguinal e nenhum tipo de indicação de plexiforme e neurofibromas. Ela disse que ele tem a NF mínima quando não se percebe a doença e com poucos sintomas. E terá uma vida normal.

Pois segundo ela, além disso ele tem estatura de uma criança de 6 anos, pois o pai é alto, está com peso adequado, não tem problemas sérios de saúde, tem desenvolvimento normal na fala, ao caminhar e é uma criança muito inteligente, considerado, conforme relatado pela professora, um dos melhores da turma, pois aprende com muita facilidade.

Na minha família ninguém tem, trata-se de uma nova mutação.

Então é possível ele ter os nódulos de Lisch e não ser portador de NF? A oftalmologista havia explicado que os nódulos de Lisch era um sintoma restrito da NF1.

Se puder falar no blog sobre os nódulos de Lisch e sintomas isolados da NF1, seria esclarecedor para muitos, pois não localizei muita literatura a respeito disso, apesar de você sempre falar que o paciente precisa apresentar, em caso de mutação nova, dois sintomas e para ter confirmação 3 sinais característicos da NF1”. RM, de Minas Gerais.

Caro R. Obrigado pela sua pergunta e pela sugestão deste tema que pode ser útil a outras pessoas. Agradeço as colaborações da Dra. Luciana Baptista Pereira (dermatologista) e da Dra. Vanessa Waisberg (oftalmologista) na construção da resposta abaixo.

Você fez uma descrição do seu filho como sendo uma criança sadia em todos os aspectos e apenas com 2 manchas café com leite (maiores que meio centímetro) e outras 3 pintinhas, além de 3 nódulos “sugestivos” de serem Nódulos de Lisch no olho esquerdo.

De fato, a primeira impressão que me ocorre é a de que seu menino pode não ser uma pessoa com neurofibromatose do tipo 1 (NF1), vamos ver o porquê.

Para começar, é preciso encontrarmos cinco ou mais manchas café com leite, com mais de meio centímetro nesta idade, para reconhecermos como um dos sete critérios para o diagnóstico de NF1. A descrição que nos fez do seu filho não parece confirmar este critério.

Cerca de 1 em cada 10 pessoas da população em geral apresenta uma ou duas manchas café com leite, sem qualquer significado clínico. Mesmo considerando que a possibilidade de que menos de 5 manchas café com leite podem estar presentes na Neurofibromatose do tipo 2 (1 em cada 30 mil pessoas) ou na Schwannomatose (1 em 40 mil pessoas), fica evidente que a maior probabilidade é de que uma ou duas manchas café com leite do seu menino não sejam sinal de qualquer doença (ver neste blog a questão da diferença entre possibilidade e probabilidade nas neurofibromatoses).

Vale a pena lembrar que o diagnóstico da mancha café com leite não é tão fácil, pois ela pode ser confundida com outras manchas de pele semelhantes, como por exemplo o chamado nevo hipercrômico. Além disso, se encontrarmos, de fato, mais de 3 manchas, sem outros sinais de NF1, devemos pensar em outras doenças.

Por outro lado, a oftalmologista encontrou 3 nódulos “sugestivos” de serem Nódulos de Lisch e ela tem razão em dizer que, se forem mesmo Nódulos de Lisch, seu menino teria um sinal que geralmente só é encontrado em pessoas com NF1, pois sabemos que somente em casos muito raros os verdadeiros Nódulos de Lisch são observados em pessoas sem NF1.

No entanto, os Nódulos de Lisch na NF1 geralmente ocorrem em ambos os olhos (e em número igual) e os oftalmologistas experientes alertam para a necessidade do diagnóstico diferencial entre Nódulos de Lisch e outras alterações oculares, especialmente os chamados “nevos de íris” que acontecem em pessoas sadias.

Outra informação a ser levada em conta é que a maioria dos Nódulos de Lisch aparece durante a infância e a adolescência, sendo incomuns antes dos 3 anos de idade. Geralmente os nódulos aparecem entre os 5 e 10 anos de idade e seu número aumenta com o tempo. A probabilidade de encontrá-los no exame oftalmológico corresponde a cerca de 10 vezes a idade da criança: por exemplo, uma criança de 8 anos com NF1 tem 80% de chance de apresentar Nódulos de Lisch.

Desta forma, praticamente 100% dos adultos com NF1 apresentam Nódulos de Lisch, mas sua presença e quantidade não afetam a visão ou a saúde ocular e não servem como indicadores da gravidade da NF1.

Assim, creio que seu filho precisa repetir o exame oftalmológico, de preferência ouvindo a opinião de outro profissional, assim como seria interessante a avaliação das alterações cutâneas por um especialista em neurofibromatose.

Estamos à sua disposição no Centro de Referência (31 3409 9560), basta ligar numa quarta de manhã e no dia do exame trazer seu cartão do SUS.