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Tema 253 – A angústia de um pai

“Em janeiro deste ano meu filho de 1 ano e 8 meses foi diagnosticado através de exame genético ser portador da NF1 com deleção de gene, e pelo que tenho lido em seu blog é o caso mais grave, o que me deixa ainda mais desesperado. Desde que fiquei sabendo do resultado minha vida nunca mais foi a mesma, todos os dias fico tenso, preocupado e qualquer problema que ele apresenta já acho que é devido à NF1. Comecei a ler tudo sobre a síndrome e notei que isto estava me fazendo mais mal do que bem, então parei de ver qualquer coisa relacionada a isso. Uma menina que trabalhava comigo comentou que tinha NF1 herdada da mãe e após várias conversas com ela, fiquei um pouco mais tranquilo, até por ver seu desenvolvimento igual ou até melhor que uma pessoa que não tem NF1. Porém, ontem fizemos radiografia de acompanhamento e apontou que ele está com cifose torácica e todo aquele sentimento voltou à tona. Não sei o que fazer, pois ficar apenas acompanhando a evolução é muito pouco para um pai, preciso fazer algo mais por ele. Tenho muito medo que aconteça algo mais grave e sinto que o tempo está passando e não estou fazendo nada para ajudá-lo. O que mais posso fazer? O Dr. vê evolução no sentido de um dia achar a cura para NF1. Acredito que por se tratar de uma doença rara e não gerar benefícios financeiros não há muitos laboratórios interessados em pesquisas. E com relação a tecnologia CRISPR, ela poderá nos ajudar futuramente na cura de doenças genéticas? O Dr. tem uma filha com NF, como lidou com esta situação? Desculpe tantos questionamentos”. EV, de local não identificado.

Caro E, obrigado por ter nos aberto seu coração. De fato, são muitas as suas perguntas, mas começarei por uma das últimas, sobre como lidei com a doença (NF1) de uma de minhas três filhas.

Minha filha Maria Helena tem hoje 38 anos e também é portadora de deleção do gene NF1. Posso mencionar seu nome porque ela assume publicamente sua doença, foi ela quem me levou para a Associação Mineira de Apoio às Pessoas com Neurofibromatoses, da qual já foi a presidenta por dois anos.

Maria Helena é fisioterapeuta, casou-se e adotou um menino, que hoje tem 4 anos. Ela é uma pessoa feliz (como qualquer pessoa sem NF1) e se sente realizada com a vida que tem vivido. Ela aprendeu, com sofrimento, é claro, a conviver com algumas das limitações que a NF1 lhe trouxe, especialmente a impossibilidade de passar pela experiência da gravidez em decorrência do risco da gestação no seu caso clínico em particular.

No entanto, quando ela era pequena, apesar de ser médico eu dispunha de poucas informações sobre a doença e me desesperei como você. Um dia, minha esposa Thalma trouxe para nossa casa a recomendação da pediatra da Maria Helena, minha querida colega de turma a Cleonice Carvalho Coelho, que disse: “Você precisa manter a calma, para poder ajudar sua filha”. Este pensamento simples foi muito importante para nossa vida e costumo repeti-lo para as pessoas em nosso Centro de Referência.

Hoje, temos mais conhecimentos científicos sobre as neurofibromatoses, podemos evitar muitos dos tratamentos agressivos desnecessários do passado, podemos antecipar algumas complicações comuns e evitar suas consequências. No entanto, é claro, ainda resta muito por alcançar, por exemplo no caso da cifoescoliose distrófica (sem examinar pessoalmente não sei se este é o caso de seu filho) ou nos neurofibromas plexiformes da face, para ficarmos apenas em dois exemplos das complicações mais graves.

Como a evolução da NF1 é imprevisível, tanto poderá haver complicações como também poderá nada acontecer de grave. Em geral, o que podemos esperar com grande probabilidade de acontecer na maioria das pessoas com NF1, por exemplo, é alguma dificuldade de aprendizado e de inserção social.

Não sei se compreendi bem sua frase (acima, sublinhada), mas se por acaso você entendeu que minha recomendação é de ficar apenas acompanhando sem fazer nada, não é esta a nossa postura no Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Recomendamos vigilância ativa em todas as pessoas com neurofibromatoses, mas cada caso tem as suas características, as quais somente podem ser percebidas depois de uma avaliação com um de nós, médicos especialistas em NF.

Quanto ao chamado “tratamento CRISPR” veja neste blog a resposta (CLIQUE AQUI).


Espero que meu depoimento pessoal tenha sido útil a você, como pai. Lembre-se da frase da Dra. Cleonice: mantenha a calma para poder ajudar seu filho.

Tema 252 – Atividade física aumenta os neurofibromas?

Atividade física em academia afeta desenvolvimento da neurofibromatose? Como o aparecimento de novos neurofibromas por exemplo”. LS, de local não identificado.

Minha primeira resposta ao L. foi sugerir a ele que lesse uma informação que eu havia divulgado anteriormente (CLIQUE AQUI ), mas ele, em seguida, enviou-me outro e-mail:

“Dr. Lor, eu já tenho conhecimento sobre seu blog e, inclusive, li o artigo que o senhor recomendou. Contudo, lhe escrevi justamente por causa do artigo que li. Eu realmente possuo tanto minha função aeróbia quanto a anaeróbia delimitadas em função da NF1, creio eu. E é justamente por isso que pensei em entrar para uma academia e fazer exercícios aeróbicos e anaeróbicos, não quero competir nem nada, apenas quero melhorar minha força e meu fôlego. Possuo poucas manifestações da NF1, apenas alguns poucos neurofibromas e todos superficiais. Meu medo é que com a atividade física – mesmo que moderada e sem usar qualquer tipo de suplementos – a condição da minha doença – principalmente o crescimento de novos neurofibromas – acabe piorando”. LS.

Caro L, obrigado pelo esclarecimento, pois compreendi melhor sua pergunta.

Por enquanto, ainda não temos nenhuma resposta científica para ela, ou seja, nenhum estudo bem controlado foi realizado para saber se atividades físicas regulares e moderadas em intensidade poderiam afetar o crescimento dos neurofibromas.

Veja que foi muito recentemente (2008) que começamos a pensar nas questões relacionadas às atividades físicas (força e capacidade aeróbica) em pessoas com NF1. Portanto, espero que, com a continuidade dos estudos, um dia possamos responder a esta pergunta com dados objetivos, se atividades físicas aumentam, não afetam ou diminuem os neurofibromas.


Até lá, recomendo a prática de atividades físicas para quem tem NF1 dentro do espírito geral de promoção da saúde. Ou seja, as atividades físicas regulares e moderadas ao longo de toda a vida fazem bem à saúde de diversas formas e todo médico deve indicar este tipo de atividade às pessoas em busca de aconselhamento médico.

Por fim, acho importante não confundir esporte com saúde (quem desejar conhecer minha opinião sobre esportes pode ler um texto sobre isto em meu outro blog, como cartunista, CLICANDO AQUI).

Tema 251 – Puberdade precoce na NF1

“Meu filho tem NF1 e glioma óptico. Por causa das alterações no crescimento dele e no comportamento, o senhor suspeitou de puberdade precoce. O exame de idade óssea deu 12 anos, mas ele tem apenas 8 anos de idade. A endocrinologista quer entrar com a medicação chamada “leuprorrelina” na dose de 3,75 mg por dia. O que o senhor acha? ” PEM, de Uberaba, MG.

Cara P, obrigado pelas informações e pela pergunta.

Sabemos que a complicação endocrinológica mais comum da NF1 é a puberdade precoce, ou seja, o desenvolvimento de características sexuais e mudanças de comportamento compatíveis com a puberdade, mas antes da hora: em meninas abaixo dos 7 anos e em meninos abaixo dos 9 anos de idade.

A puberdade precoce acomete cerca de 1 a 3% das crianças com NF1, mais os meninos do que as meninas, e geralmente está associada com um tumor benigno chamado glioma, que pode atingir o nervo óptico e outras partes do sistema nervoso central.

Já comentei sobre a puberdade precoce neste blog anteriormente (ver AQUI).

Ainda não é bem conhecida a forma como a NF1 provoca a puberdade precoce, mas admitimos que aconteça uma estimulação anormal dos hormônios produzidos em certas regiões do cérebro que estão próximas do nervo óptico, regiões estas chamadas de hipotálamo e hipófise.

É meio complicado, mas podemos tentar entender como acontece.

Em condições normais, à medida que uma criança se aproxima dos 11 anos de idade, sua programação genética começa a produzir alguns hormônios, chamados de Hormônios Liberadores de Gonadotrofinas (gônada é o nome médico para as glândulas sexuais, ovário ou testículo; e trofina quer dizer estimulante do crescimento ou da atividade). A sigla para estes hormônios geralmente é usada em inglês (para sofrimento de todos os povos que falam outras línguas) e nos resultados de exames de laboratório aparecem como GnRH (Gonadotrophin Release Hormone).

Liberadas no hipotálamo, as GnRH estimulam a hipófise a produzir dois outros hormônios que vão para a circulação sanguínea:

1) Um hormônio estimulador do crescimento dos folículos ovarianos (em inglês Folicular Stimulating Hormone, FSH), os quais passam então a amadurecer os óvulos que já haviam sido formados nos ovários das mulheres desde quando elas estavam no útero de suas mães. O mesmo FSH também estimula as células que produzem a formação de espermatozoides nos homens.

2) O outro hormônio produzido na hipófise segue pela circulação até uma parte dos folículos, chamada de corpo lúteo e por isso este segundo hormônio se chama Hormônio Luteinizante (LH em inglês). Estimulados pelo LH, os folículos começam a sintetizar o hormônio estrógeno. Como sabemos, o estrógeno aumentado na circulação produz no corpo das mulheres o aparecimento das características femininas determinadas pelo seu genoma XX.

O mesmo LH nos homens estimula nos testículos a síntese de testosterona, o que irá produzir as características masculinas de acordo com o seu genoma XY.

Portanto, a puberdade é uma consequência final do aumento de liberação cerebral de GnRH, com a produção de FSH e LH, os quais atuam sobre ovários (ou testículos) que passam a sintetizar estrógeno (meninas) ou testosterona (meninos).

Na puberdade, quando estas maiores quantidades de estrógeno (ou de testosterona) circulam no sangue, isto se constitui num sinal para que o crescimento ósseo comece a ser interrompido, ou seja, os hormônios sexuais causam a soldadura das epífises ósseas, aquela camada de tecido ósseo responsável pelo crescimento dos ossos longos. Desta forma, um tempo depois de iniciada a produção de estrógeno (ou testosterona) a pessoa termina o seu crescimento, o que acontece em torno dos 18 aos 20 anos.

Entre as pessoas com NF1, algumas delas parecem produzir certos hormônios hipotalâmicos e hipofisários em maiores quantidades, como o próprio GnRH comentado acima e outros hormônios controladores do crescimento corporal (GH em inglês), da função tireoidiana (TSH, em inglês) e da lactação (a prolactina).

Aparentemente, este descontrole hormonal do GnRH na NF1 seria a causa da puberdade precoce. Por isso o tratamento consiste em aplicar um medicamento cuja estrutura química é semelhante ao GnRH (como a leuprorrelina), o qual se liga de forma duradoura aos receptores do GnRH na hipófise, inibindo assim a produção de FSH e LH, o que interrompe a puberdade precoce e faz com que as características sexuais e comportamentais regridam.

O tratamento geralmente é eficaz, fazendo com que as crianças voltem a crescer normalmente, para retomar sua puberdade na ocasião adequada.

Tema 250 – Posso ser uma boa dentista, mesmo com NF1?

“Meu nome é RS e sou portadora da Nf1, acredito que seja leve, pois só quem sabe que sou portadora são os meus pais, não é algo perceptível. Tenho uma dúvida pertinente, que sempre me vem à tona, principalmente quando paro para pensar no meu futuro profissional. Tenho 20 anos, estou cursando odontologia, estou no segundo semestre, o primeiro foi um sucesso, passei sem nenhum exame ou dependência, porém eu tenho muito medo de que no futuro eu não consiga mais acompanhar, ter um bom desempenho na minha graduação, não tenha uma boa destreza manual (o que é necessário para um bom dentista) e até o momento eu não tenho, mas sempre dizem que com o tempo pega o “jeito”, aliás, tenho medo de que não consiga me formar, a dificuldade de aprendizagem é um dos principais sintomas da neurofibromatose, não sei exatamente o quão grande pode ser minha dificuldade, mas sei que não é algo insignificante. O Dr. acha que posso ser uma boa profissional mesmo sendo portadora da neurofibromatose? O que me deixa desmotivada é não conhecer muitas pessoas que tenham neurofibromatose e que tenham alcançado uma graduação. Pois já vi muitos depoimentos de pessoas que disseram que não conseguiram. Meu sonho é me formar e ser uma boa cirurgiã dentista. ” RS de local não identificado.

Cara R, sua pergunta é muito interessante porque ela nos faz pensar sobre os limites que as doenças podem impor aos sonhos das pessoas.

Primeiro, precisamos esclarecer que até aqui você está conseguindo realizar seu sonho de ser uma cirurgiã dentista, apesar de sentir alguma dificuldade. Mas, pense, quem não tem alguma dificuldade para aprender? Lembre-se que em toda turma de alunos, metade deles está abaixo da média! E você já passou pelo primeiro ano sem problemas.

Observando como escreveu a sua pergunta, vejo que elaborou sua dúvida de forma lógica e bem construída, com redação compatível com uma estudante de um curso universitário. Talvez, tenham sobrado vírgulas e faltados pontos finais, mas isto também é comum entre os universitários.

Por outro lado, você tem razão quanto aos depoimentos que tem encontrado, nos quais a maior parte das pessoas não consegue terminar um curso superior. Mas devemos pensar que a NF1 se distribui de forma semelhante entre todas as classes sociais e então a chance de entrar (e concluir) uma universidade deve ser parecida entre as pessoas com NF1 e o que acontece nas classes sociais. Ou seja, a maioria das pessoas (com ou sem NF1) apresenta condições sociais que não são suficientes para entrar (e concluir) cursos universitários.

Portanto, sua dúvida nos remete mais ao futuro, sobre aquilo que pode… ou não… acontecer, do que dificuldades reais no presente. Em outras palavras, você me parece estar sofrendo por antecipação e, quem sabe, com um pouco insegurança e pena de si mesma, imaginando-se menos capaz do que você é realmente.

Sofrer por antecipação não nos ajuda a enfrentar a NF1. Estabelecer calmamente os limites de cada problema real podem nos ajudar a construir soluções passo a passo, dia a dia, procurando ser feliz com as conquistas possíveis.


Até a próxima semana.

Tema 249 – Sobre sentir pena de pessoas com NF

Há alguns dias publiquei neste blog a pergunta de uma mãe que me pareceu estar com muita pena de sua filha (ver AQUI).

O assunto provocou algumas respostas, entre as quais esta que reproduzo abaixo, depois de ter sido devidamente autorizado pela autora, pois o considero um depoimento importante a ser compartilhado com outras pessoas.

Prezado Dr. LOR;

Quero dizer a importância do seu blog, das informações que coloca e acho suas respostas muito claras e objetivas. É muito importante que pais de portadores de NF se manterem bem informados sobre tudo que possa acometer eles.

Lendo o relado do dia 03 de agosto, da mãe que tem muita pena da filha, revivi minha infância e adolescência como sofri muitas críticas negativas, cobranças, comparações absurdas com minha irmã e outras meninas “normais”.

Para meus pais a timidez, insegurança, e ser mais lenta era um grande defeito. Só aos 17 anos me levaram num dermatologista e descobrimos o nome da doença, mas meus pais optaram para ficar no ocultismo.

Tudo isso deixou marcas que não desaparecem, e me acho às vezes uma pessoa insensível a certas situações familiares.

Mas ainda posso dizer que tive sorte, não tive problemas com aprendizado na escola sempre sobressaí muito bem!

Quando tive meu filho H. não queria fazer com ele o que me fizeram, eu queria ver ele sempre feliz. E comecei a levá-lo em muitos médicos procurando algo para amenizar o problema dele o mais rápido possível.

Um dia quando ele tinha 3 anos o levei num conceituado e bem graduado médico aqui em minha cidade, deparei com algo que me fez muito mal. O médico olhava pra mim pelas costas do Henrique, e dizia fazendo caretas e acenando negativo com a cabeça:

– Coitadinho, coitadinho, coitadinho…

Saí de lá com muita raiva, e até hoje sinto mal quando lembro da cara daquele médico.

Meu filho não era coitadinho, não é, nunca foi e nunca será. E ele é e será muito feliz e realizado.

Quero dizer que gosto do jeito que diz a verdade com clareza e abre os olhos das pessoas com delicadeza, eu tiro muito proveito dos ensinamentos, aconselhamentos, muito obrigada! AA, de uma cidade do interior de Minas Gerais.



Agradeço o depoimento da AA, a quem conheço pessoalmente e admiro pelo enfrentamento carinhoso e lúcido diante da NF1, cuidando de si e de dois filhos que herdaram dela a mutação.

Pergunta 247 – Esportes, carreira militar e NF1


Apresento hoje duas perguntas que trazem uma questão em comum: a capacidade física das pessoas com Neurofibromatose do Tipo 1.

“Tenho NF1, estou com 17 anos e gostaria de saber se ela me impede de seguir carreira militar. Não tenho má formação nos ossos, mas a única coisa que identifica a NF1 são manchas pelo corpo de diferentes tamanhos, cor café com leite e outras mais escuras. ” DHS, de local não identificado.

“Meu filho de 12 anos tem NF1 e eu gostaria de saber se ele praticar esportes poderia melhorar sua timidez”. MJRZ, de São Paulo.

Cara M e caro D, obrigado pela sua participação neste blog.

Vamos partir de alguns conhecimentos já observados: as pessoas com NF1 têm menos força muscular e menor capacidade aeróbica, ou seja, elas apresentam uma desvantagem para a prática de atividades físicas em relação as demais pessoas sem a doença (clique para ver artigos sobre força e sobre capacidade aeróbica ).

Assim, tanto nas atividades militares como nas esportivas podemos esperar menor desempenho físico por parte das pessoas com NF1, o que pode ser um fator limitante para sua adequação e bem-estar nestas atividades. De fato, na minha experiência clínica não encontrei ainda uma pessoa com NF1 que tenha alcançado destaque em qualquer esporte.

Portanto, considerando que os esportes e a carreira militar selecionam as pessoas por sua capacidade física (entre outras habilidades), há grande probabilidade de que pessoas com NF1 sejam mais excluídas no processo de seleção para participar destas atividades.

Outra característica comum entre as pessoas com NF1 é a timidez, ou seja, certo retraimento social, decorrente de sua dificuldade de perceber indicadores sociais, de lentidão para interagir nos grupos, pouca habilidade de lidar com a ironia e brincadeiras, além de agressividade descontrolada quando contrariadas.

Este comportamento alterado nas pessoas com NF1 provavelmente também dificulta a sua inserção nos esportes, pois o ambiente competitivo requer rapidez nas respostas motoras e intelectuais, assim como capacidade de interagir em grupo e canalizar a agressividade para os objetivos do jogo.

Será que a prática de atividades físicas regulares poderia alterar este comportamento alterado e comum nas pessoas com NF1? Não conheço um estudo que tenha pesquisado esta possibilidade e, aliás, esta é uma ideia que poderia ser testada com métodos científicos.

No entanto, devemos pensar de forma diferente os esportes (ou seja, as COMPETIÇÕES) de outras atividades físicas, como brincadeiras, jogar bola, caminhadas, andar de bicicleta, e outras práticas nas quais NÃO HÁ COMPETIÇÃO.

Ambas as atividades, as lúdicas, ou seja, apenas por diversão, e as atividades competitivas, fazem parte de nossa natureza humana, como processos necessários ao nosso desenvolvimento cognitivo e social. No entanto, nos últimos cem anos, o esporte vem se tornando cada vez mais um grande negócio financeiro mundial (ver a máquina empresarial por trás das Olimpíadas neste momento) e um instrumento de propaganda da sociedade capitalista, transmitindo a ideia de que competir é um bem em si.

Hoje, milhões de pessoas sedentárias participam eletronicamente das atividades realizadas por um minúsculo grupo de atletas, que se tornam milionários anunciando os produtos que os espectadores consomem junto com a ideia de que competir é fundamental.

Antes de trabalhar com as neurofibromatoses, fui médico especialista em medicina esportiva e avaliei centenas de atletas de alto nível. Ao longo dos anos, fui me dando conta de que esporte não é sinônimo de saúde, mas o seu contrário: uma mistura de obsessão pelo desempenho, de narcisismo doentio, de individualismo e de lesões esportivas. Além de muita propaganda ideológica e imensos interesses financeiros, é claro.

Portanto, minha hipótese é de que realizar atividades lúdicas, prazerosas, coletivas e sem finalidade competitiva ao longo da vida poderia fazer bem às pessoas com NF1. Espero, um dia, poder testar cientificamente esta ideia.

Como outros genes podem influenciar as dificuldades de aprendizado na NF1?

Sabemos que a neurofibromatose do tipo 1 (NF1) é uma doença genética que produz dificuldades de aprendizagem na maioria das pessoas, mas de forma diferente entre elas: algumas vezes graves deficiências, outras vezes dificuldades pouco percebidas.

Por que estas variações clínicas acontecem?

Primeiro, existem milhares de mutações diferentes do gene NF1 que poderiam afetar a forma como a doença se manifesta clinicamente. Por exemplo, as deleções completas do gene NF1 geralmente estão associadas às formas mais graves de problemas cognitivos e comportamentais. No entanto, a mesma mutação encontrada numa família com NF1 apresenta capacidades intelectuais muito diferentes entre seus membros. Por exemplo, acompanhamos alguns pares de gêmeos univitelinos (com a mesma mutação do gene NF1, portanto) com diferentes dificuldades de aprendizagem entre os dois.

Outra possibilidade para explicar as diferenças de aprendizagem em pessoas com NF1 seriam os chamados efeitos epigenéticos, ou seja, efeitos externos que afetam a expressão dos genes durante o desenvolvimento embrionário e ao longo da vida. Por exemplo, as diferenças no ambiente intrauterino ou no ambiente educacional poderiam afetar a expressão do gene NF1, favorecendo perfis clínicos com maior ou menor dificuldade de aprendizagem.

Além disso, outra explicação provável para as diferenças de dificuldades cognitivas entre as pessoas com NF1 deve ser a presença no seu genoma de variações noutros genes que afetam o desenvolvimento mental. Ou seja, irmãos com o mesmo gene NF1 herdado de um dos pais podem apresentar perfis intelectuais e comportamentais diferentes porque os demais genes que constituem seu genoma apresentam variações decorrentes da recombinação genética no momento da formação dos espermatozoides e dos óvulos.

Foi justamente para estudar esta possibilidade dos efeitos de outros genes sobre as dificuldades de aprendizagem na NF1 que a Dra. Danielle Souza Costa conduziu seu estudo de doutorado em Medicina Molecular na Faculdade de Medicina sob a orientação da Professora Débora Marques de Miranda, o qual foi realizado com 19 crianças e adolescentes e 31 adultos, todos voluntários e voluntárias com NF1 atendidos no Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

Nas pessoas com NF1 a Dra. Danielle mediu a memória de trabalho, que consiste na capacidade de manutenção e atualização de informações, o que é uma função muito importante na capacidade executiva, ou seja, a habilidade para planejar e executar atividades mentais, o que é fundamental no desempenho escolar, por exemplo. Além disso, a Dra. Danielle mediu o quociente de inteligência (QI), o nível socioeconômico das pessoas com NF1 e colheu amostras de sangue para medir as variações noutro gene (COMT), que regula a formação de um neurotransmissor cerebral chamado dopamina, que é essencial para as funções cognitivas.

Os resultados mostraram que as pessoas com mutação no gene NF1 associada a uma das variações no gene COMT (chamada de Met/Met) apresentaram desempenho melhor do que as demais no item memória verbal de trabalho, mas não houve influência significativa sobre as demais funções cognitivas. Ou seja, maior disponibilidade de dopamina resultou em menor dificuldade de aprendizagem, o que reforça a proposta do uso do medicamento metilfenidato em algumas pessoas com NF1.

O trabalho da Danielle Souza Costa acaba de ser publicado (5 de julho de 2016) na revista científica especializada Fronteiras na Neurociência Humana (para ver o artigo completo  CLIQUE AQUI), e foi revisado por Dong-Hoon Lee, da Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins, e por Dawei Li, da Universidade de Duke, ambas nos Estados Unidos.

São resultados iniciais, inéditos na comunidade científica que estuda a NF1, e que precisam ser confirmados para se tornarem mais uma ferramenta útil no cuidado das pessoas com NF1.

Parabéns à equipe que realizou o estudo, em especial para Dra. Danielle Souza Costa e sua orientadora Dra. Débora Marques de Miranda, e muito obrigado a todos os voluntários e voluntárias que se dispuseram a ajudar neste estudo.

Amanhã continuo o relato da Dra. Juliana Ferreira de Souza sobre o congresso sobre NF deste anos nos Estados Unidos.

Parte 3 – Relato da Dra. Juliana Ferreira de Souza sobre o Congresso de Neurofibromatoses nos Estados Unidos 2016

Ainda o Simpósio Satélite Educacional

Tema 6 – Manejo clínico do glioma de baixo grau – “não óptico” na NF1 (Dr. Roger Packer)
· O tronco cerebral é a localização mais comum destes tumores;

· A conduta expectante e a observação da evolução do tumor estão indicadas, inicialmente;

“Aqui houve uma discussão (inconclusiva, como poderíamos imaginar) sobre qual seria a indicação: de biópsia, do momento ideal para a biópsia das lesões (que forem passíveis de biópsia) e de abordagem cirúrgica das mesmas”. 

· A quimioterapia é o tratamento indicado: vincristina e carboplatina;

· “Bevacizumabe” e “Irinotecan” são a última opção terapêutica;

“Alvos da cascata Ras, já explorados para o tratamento dos gliomas de baixo grau, sem grande sucesso até aqui: mTOR (tarceva e rapamicina), MAPK (inibidores da MEK). A ablação por laser, guiada por RNM, apresenta-se como uma nova opção terapêutica a ser testada.”

Novas possibilidade terapêuticas para os gliomas de baixo grau na NF1 (Dr. Mark Kieran)

· Diferentes pontos da cascata Ras são considerados como potenciais alvos terapêuticos, considerando seu papel na gênese dos tumores na NF1. Assim sendo: RAF, MEK e ERK seriam responsáveis pela proliferação celular, enquanto P13k, AKT e mTOR estariam relacionados à maior “sobrevida” celular. Novas drogas direcionadas a estes pontos específicos da cascata Ras estão em teste;

· Everolimus (inibidor mTOR) está em fase 2 de ensaio clínico para glioma de baixo grau na NF1: em indivíduos já tratados com a quimioterapia convencional indicada e ainda assim com evolução do tumor (RNM);

· MEK 162 (inibidor MEK) está em fase 1 de ensaio clínico para crianças com glioma de baixo grau progressivo;

· BRAF V600E (inibidor da RAF) e um inibidor BRAF tipo 2 estão sendo testados em crianças com glioma de baixo grau;

“Aqui não estou bem certa se para a população em geral ou só para indivíduos com NF1.”

· Uma das maiores dificuldades encontradas é a capacidade do medicamento ultrapassar a barreira hematoencefálica e obter boas concentrações destas drogas no cérebro (penetração de 2 a 4%) observada.

Tema 7 – Meningiomas na NF2: Aspectos clínicos (Dr. Justin Jordan), Abordagem cirúrgica (Dr. Michel Kalamarides), Mutações (Dr. Miriam Smith)

· Incidência média de 50%, com predomínio entre as mulheres, em qualquer local do cérebro;

· 33% dos indivíduos com NF2 apresentam meningioma espinhal;

· As mutações germinativas tendem a ser pequenas, enquanto as mutações somáticas (“second hit”) tendem a ser grandes;

· Tratamento: observação, cirurgia, radioterapia, quimioterapia;

· RNM com contraste para o acompanhamento, após diagnóstico a cada (3-6 meses);

· Os meningiomas espinhais e aqueles localizados na base do crânio são os mais difíceis de abordar cirurgicamente;

· O risco de malignização dos meningiomas é muito baixo sem radiação, mas há aumento do risco relativo de malignização com a radiação;

· Hormonioterapia e quimioterapia tradicional não são efetivas para o tratamento dos meningiomas.

REVISÃO DO MÊS 01 – Avanços terapêuticos para os tumores das neurofibromatoses – Parte 3

Continuo hoje a REVISÃO DO MÊS escrita pelos médicos Jaishri Blakeley e Scott Plotkin, da Faculdade de Medicina de Harvard, e foi publicada na revista Neuro-Oncology de fevereiro de 2016 (ver aqui link para o artigo completo em inglês). Ontem vimos o diagnóstico da NF1 e alguns conceitos sobre os neurofibromas. Hoje, resumo algumas das afirmações dos autores sobre os gliomas ópticos.

Gliomas ópticos

Os autores começam nos lembrando de que as pessoas com NF1 têm uma chance de 15 a 20% de apresentarem gliomas ópticos, ou seja, tumores formados pelas células da glia, as quais fazem parte da estrutura do sistema nervoso. Estes gliomas geralmente são mais benignos (chamados de baixo grau) e podem acometer qualquer parte das vias ópticas.

A grande maioria dos gliomas ópticos não apresenta quaisquer sintomas e podem inclusive regredir à medida que a pessoa com NF1 entra na puberdade ou alcança a vida adulta. Cerca de um terço dos gliomas ópticos nas pessoas com NF1 causam sintomas (por exemplo, redução da visão ou puberdade precoce), mas geralmente o fazem antes dos 8 anos de idade. Raros casos apresentam sintomas depois desta idade que venham a exigir algum tipo de tratamento.

Uma das maiores (e difíceis) tarefas dos especialistas em NF é garantir que as crianças com NF1 e gliomas ópticos sem sintomas NÃO SEJAM TRATADAS DESNECESSARIAMENTE.

No entanto, naqueles casos de gliomas progressivos, pode ocorrer redução da visão, projeção do olho para diante (proptose) ou disfunção dos controles hormonais do hipotálamo.

As pesquisas em andamento estão padronizando os métodos para se medir a progressão dos gliomas ópticos nas pessoas com NF1, tanto os tradicionais exames oftalmológicos quanto as novas tecnologias, como a Tomografia de Coerência Óptica (ver AQUI o recente trabalho da Dra. Vanessa Waisberg em nosso Centro de Referência do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais).

A Tomografia de Coerência Óptica (TCO) permite a medida objetiva do espessamento da camada de células neurais na retina, espessamento este que parece estar mais relacionado com a diminuição da visão do que o tamanho do tumor propriamente dito. Se esta impressão se confirmar, a TCO estará indicada em todas as crianças com NF1 no início da infância, numa tentativa de se saber precocemente quais apresentarão sintomas ou não.

Somente quando ocorre redução da visão ou evidência de envolvimento do hipotálamo (disfunção hormonal), a quimioterapia deve ser considerada uma opção de tratamento para os gliomas ópticos na NF1. Isto porque a quimioterapia resulta em estabilização do glioma com a preservação ou melhora da visão em 72% dos casos.

No entanto, a radioterapia não deve ser utilizada nas crianças com NF1, pois produz diversos efeitos colaterais graves, incluindo doença vascular cerebral (Síndrome Moyamoya) e cânceres secundários.

Naquele grupo de crianças com NF1 e glioma óptico que não respondem ao tratamento com a quimioterapia (28%), alguns estudos clínicos estão sendo realizados em alguns países com inibidores específicos de determinadas etapas do crescimento celular (inibidores mTOR e inibidores MEK). Os autores citam os códigos de alguns estudos em andamento e comentam relatos de possíveis benefícios do bevacizumabe em gliomas ópticos progressivos.

No entanto, acredito que é preciso aguardamos a conclusão final destes estudos para que possamos saber se os benefícios destes tratamentos são maiores do que os seus riscos para que possamos recomendá-los para as pessoas com NF1 e gliomas ópticos em crescimento e sintomáticos que não responderam à quimioterapia convencional.

Na próxima semana continuo a revisão, falando de outras manifestações da NF1.

Pergunta 235 – O que são as manchas na ressonância magnética?


“Queria que o senhor falasse do resultado da ressonância magnética da minha filha. Conclusão: Focos de alteração de sinal comprometendo a região dos globos pálidos, pulvinares talâmicos, bem como o pedúnculo cerebelar médio direito, região dos pedúnculos cerebrais, que não exercem efeitos atrófico ou expansivo significativos e não apresentam realce anômalo pelo meio de contraste paramagnético, de aspecto inespecífico, podendo representar neste contexto zonas de vacuolização da mielina/lesões hamartomatosas. ” CR, de local não identificado.

Prezada C. Obrigado pela sua pergunta, porque este resultado da ressonância magnética do encéfalo de sua filha, estas “manchinhas no cérebro” como às vezes são descritas pelos médicos, é um achado bastante comum, variando entre 43% e 80% das pessoas com NF1, conforme os estudos científicos a respeito.

Até recentemente, tenho respondido que, de acordo com as informações científicas disponíveis, estas alterações do sinal na ressonância (atualmente descritas como hiperintensidades em T2 – HT2) não representam problemas clínicos ou complicações da NF1. Houve um momento em que se pensou que as HT2 estivessem correlacionadas com as dificuldades de aprendizado, mas isto também não foi confirmado. Além disso, tenho informado que as HT2 parecem ser transitórias, desaparecendo na vida adulta.

As HT2 são tão frequentes nas pessoas com NF1, que um grupo de cientistas brasileiros do Centro de Atendimento em Neurofibromatoses da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (SP), entre eles as doutoras Érika Cristina Pavarino e Eny Maria Goloni-Bertollo, chegou a propor que elas sejam incluídas como mais um dos critérios diagnósticos para a NF1 (para ver o portal para o artigo CLIQUE AQUI).

Recentemente, em 2015, outra pesquisa científica, também realizada pelo Dr. Antônio Carlos Pondé Rodrigues Jr., do mesmo excelente grupo paulista, trouxe novas informações sobre as HT2 em pessoas com NF1 (ver aqui o artigo completo em inglês CLIQUE AQUI). Vale a pena analisarmos os resultados encontrados.

Sob orientação da Dra. Erika Cristina Pavarino, os cientistas utilizaram uma técnica especial, a ressonância magnética com espectroscopia, que permite analisar o comportamento dos neurônios em determinadas partes do cérebro, medindo os produtos do metabolismo das células nervosas. Esta técnica permite a análise de alterações funcionais no cérebro que não são visíveis na ressonância comum.

Com esta técnica eles estudaram 42 pessoas com NF1, 18 delas com HT2 e 25 sem HT2 e compararam com outras 25 pessoas sem NF1. Todos os voluntários tinham em torno de 14 anos de idade, sendo metade mulheres, e foram submetidos à espectroscopia.

Os resultados mostraram que o funcionamento médio do cérebro das 42 pessoas com NF1 foi semelhante ao cérebro das 25 pessoas sem NF1, sem evidência de perda de mielina ou de neurônios, o que indicou estabilidade neuronal.

Também foi possível perceber alguma variação no metabolismo dos neurônios das pessoas com NF1 e HT2, quando comparadas com as pessoas com NF1, mas sem HT2. Estas diferenças sugerem que as HT2 sejam causadas por aumento do conteúdo de água (edema) nas células nervosas.

Em conclusão, o cuidadoso trabalho realizado em São José do Rio Preto vem nos trazer mais tranquilidade para respondermos às as pessoas com NF1, que apresentam hiperintensidades na ressonância magnética, que não há motivo para preocupação e nenhum tratamento é necessário para estes achados.

Obrigado ao grupo das doutoras Eny Maria Goloni-Bertollo e Érika Cristina Pavarino, por mais esta contribuição para que possamos cuidar melhor das pessoas com NF.