Tratamento da dor crônica nas pessoas com NF1 e Schwannomatoses

 

Apresentamos abaixo uma série de passos que podem ajudar no controle da dor crônica, de acordo com as melhores evidências científicas atuais.

O tratamento deve ser individualizado e levar em consideração as doenças associadas, medicamentos em uso, efeitos colaterais, valores e preferências da pessoa e os recursos disponíveis.

 

Passo 1

Diagnóstico da causa da dor e o tipo de dor

A dor mais comum é aquela provocada por lesões nos tecidos do corpo causadas por traumas, inflamações, infecções. e outras. O tratamento deste tipo de dor – chamada de nociceptiva – depende principalmente do remoção da causa ou seu desaparecimento.

Nesta página daremos prioridade a outro tipo de dor, a dor crônica, ou seja, aquela que não podemos remover completamente a sua causa, por exemplo, a dor chamada neuropática.

A dor neuropática é causada por lesões no próprio sistema nervoso, como tumores (neurofibromas ou schwannomas) ou compressão de nervos. As pessoas geralmente descrevem a dor neuropática como formigamento ou queimação, ou pontada ou choque elétrico. O exame médico geralmente revela uma percepção aumentada da dor ou sensação de dor com um estímulo que não deveria provocar dor.

Outras vezes a dor neuropática ocorre por problemas na própria função do sistema nervoso central (encéfalo) e/ou periférico (nervos). Por exemplo, uma alteração na modulação dos estímulos dolorosos.

Exemplos de causas da dor neuropática:

  • Lesão crônica envolvendo o nervo (inflamação, compressão, corte e cicatrização) produz substâncias inflamatórias que estimulam as terminações nervosas e fazem com que elas enviem estímulos exagerados ao cérebro. Por isso, os antinflamatórios, o gelo e alguns analgésicos atuam neste ponto, reduzindo o processo inflamatório e aliviando a dor.
  • Compressão mecânica, por exemplo, um neurofibroma comprimindo o nervo, causando irritação ou mesmo amputando o nervo. Por isso, a remoção cirúrgica de neurofibromas compressivos pode aliviar algumas formas de dor neuropática.
  • Destruição ou o corte do nervo podem causar cicatrização anormal, que produz uma espécie de tumor na ponta do nervo cortado, que chamamos de neuroma. Esse enovelado irregular e disfuncional de fibras nervosas pode produzir estímulos excessivos, que são percebidos como dor fantasma, como acontece nas amputações.
  • Dor não tratada por muito tempo pode alterar a expressão genética de proteínas que controlam a dor (como a neurofibromina, inclusive) aumentando a sensibilidade dolorosa da pessoa. Por isso, sinais de compressão nervosa devem ser tratados com rapidez. Uma dor não tratada hoje pode ser uma dor aumentada amanhã.
  • Problemas na medula espinhal podem alterar a sensibilidade dolorosa. A noradrenalina é importante nesse processo e por isso observamos aumento da sensibilidade dolorosa durante situações de estresse.
  • Modificações no sistema nervoso central podem aumentar a sensibilidade dolorosa.
  • Fatores emocionais e pelo estado de humor afetam a sensibilidade à dor.
  • Experiência, história de vida e cultura afetam a percepção da dor. A memória, o conhecimento e o aprendizado da dor participam da regulação de como percebemos a dor e o medo que ela nos causa. Também sabemos que a depressão e a ansiedade podem aumentar a sensação de dor. Por isso, antidepressivos e ansiolíticos podem ajudar a controlar a dor, inclusive nas neurofibromatoses.
  • As características genéticas afetam a percepção da dor. Boa parte (40%) da sensibilidade à dor pode ser atribuída a fatores genéticos. Neste sentido, parece que as pessoas com NF1 têm a sensibilidade dolorosa aumentada de um modo geral.
  • Outras causas – é possível haver outros mecanismos de dor nas neurofibromatoses que desconhecemos por enquanto.

Depois de identificada a dor neuropática, damos o passo seguinte.

 

Passo 2 

Melhora das condições gerais de saúde da pessoa com dor crônica 

Devemos utilizar todas as medidas não farmacológicas (sem medicamentos) apresentadas abaixo e que forem possíveis em cada caso:

  1. Realizar exercícios físicos
    • Devem ser regulares (pelo menos 3 vezes por semana)
    • Devem ter intensidade suficiente para produzir suor ou aumentar a frequência de batimentos cardíacos
    • Devem durar mais de meia hora
    • Devem envolver grandes grupos musculares

Exemplos: caminhadas, bicicleta (na rua ou ergométrica), natação ou hidroterapia, musculação, Pilates, yoga, Tai Chi e outras formas.

 

2. Fisioterapia – quando não for possível o exercício controlado pela própria pessoa, a orientação da fisioterapia se torna necessária, incluindo procedimentos complementares como massagem, tens (estimulação elétrica transcutânea), acupuntura e outras técnicas.

3. Melhorar os hábitos de vida – equilibrar o tempo de trabalho e descanso, manter uma dieta saudável, o controle do peso corporal e não usar álcool e substâncias excitantes, evitar o excesso de celulares e redes sociais.

4. Calor – banhos de imersão e de sauna promovem alguns mecanismos anti-inflamatórios naturais e devem ser realizados regularmente, intercalando-se com os dias de exercício físico.

5. Sono – a boa qualidade do sono é fundamental para o controle da dor crônica.

6. Terapias psicológicas e comportamentais – devemos buscar apoio psicológico e educação sobre a dor, terapia de relaxamento, redução do estresse baseada na meditação, mobilização social em grupos e outras.

 

Passo 3

Se a dor continuar mesmo depois destas medidas não-farmacológicas, DEVEMOS CONTINUAR COM ELAS e também introduzir aos poucos medicamentos que podem diminuir a dor.

Os medicamentos eficazes na dor neuropática são de três níveis (A, B e C) e SEMPRE devem ser prescritos por uma médica ou um médico.

Nível A – medicamentos antidepressivos e antiepilépticos

  1. Antidepressivos
    • tricíclicos (amitriptilina e nortriptilina)
    • inibidores seletivos da recaptação de serotonina (diversos)

2. Anticonvulsivantes

    • gabapentinoides (gabapentina e pregabalina)
    • Agentes de canais de sódio (lidocaína, carbamazepina, oxicarbazepina)
    • Outros (ver abaixo *)

Se a dor continuar mesmo depois destes medicamentos usados por tempo suficiente para fazerem efeito, pode-se acrescentar medicamentos do Nível B.

 

Nível B – Outros medicamentos

  • Analgésicos comuns (dipirona, paracetamol, acetaminofen)
  • Anti-inflamatórios tópicos (não-esteróides, lidocaína, capsaicina)

Se a dor continuar mesmo depois destes medicamentos usados por tempo suficiente para fazerem efeito, pode-se tentar os medicamentos do Nível C.

 

Nível C – Opioides

Os opioides devem ser usados somente quando todas as terapias acima falharam e:

  • A dor for moderada ou grave (notas maior que 5/10)
  • A qualidade de vida está sendo prejudicada
  • Os benefícios superam os riscos de dependência química

 

Se todas as medidas acima não funcionarem, devemos pedir a ajuda de Centros Especializados no Tratamento da Dor.

 

(*) Observação sobre os derivados da maconha (canabinoides)

Ainda não há consenso (ver aqui e aqui) na comunidade médica se e quando devemos usar os canabinoides, e se forem usados em quais doses e em tipos de preparação. Para mais informações sobre esta questão em nossa página (clique aqui).

 

(**) Veja informações sobre efeitos clínicos e efeitos colaterais dos diversos medicamentos citados acima (basta clicar nos nomes)

 

Antidepressivos tricíclicos : Amitriptilina e Nortriptilina

IRSN: inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina: Duloxetina  Venlafaxina  Citalopram, Escitalopram. Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina

Gabapentinoides:  Pregabalina e Gabapentina)

Tópicos:  Lidocaína e Capsaicina)

Outros anticonvulsivantes:  Lamotrigina, Carbamazepina, Topiramato, Valproato

Antagonistas dos receptores NMDA:   Cetamina (ou ketamina), Tramadol e Metadona