Ausência de dificuldades de aprendizado em pessoas com NF1?

Cara A, de São Luís, no Maranhão. Continuo respondendo ao seu e-mail anterior.
Você estranhou que eu tenha dito que as dificuldades de aprendizado são muito comuns nas pessoas com neurofibromatose do tipo 1 (NF1), porque tanto você quanto seu pai, ambos com NF1, não apresentaram dificuldades e foram capazes de realizar dois cursos superiores, além de levarem uma vida normal neste sentido.

De fato, você tem razão em chamar a atenção para estas diferenças de evolução da doença, porque a NF1 se caracteriza exatamente pela grande diversidade de manifestações entre as pessoas, até mesmo entre gêmeos univitelinos que compartilham a mesma mutação. Há alguns anos temos atendido no nosso ambulatório do Centro de Referência em Neurofibromatoses do HC da UFMG (CRNF) quatro pares de pessoas gêmeas (3 femininos e um masculino) com NF1, nos quais a doença se manifestou de formas muito diferentes no mesmo par univitelino (“idêntico”).
Por outro lado, temos dito neste blog e em outras situações (ver aqui artigo da Sociedade Brasileira de Pesquisa em Neurofibromatoses 2015), que a maioria (até 80%) das pessoas com NF1 apresenta dificuldade de aprendizado, variando de leve até retardo mental, quando são submetidas aos testes psicológicos e cognitivos aplicados durante estudos científicos em diversas partes do mundo, inclusive no nosso CRNF.
Estas dificuldades se manifestam principalmente nas habilidades de percepção visual e especial, no processamento da fala, no controle motor fino, no domínio da linguagem e nas funções executivas. Além disso, em nossa experiência, 100% das pessoas com NF1 apresentam alteração do processamento auditivo, ou sejam, escutam bem mas entendem mal (ver artigo da Pollyanna Batista aqui) . 

Tomados em conjunto, todos estes problemas cognitivos fazem com que a média geral do chamado quociente intelectual (QI) das pessoas com NF1 seja em torno de 90, ou seja, no limite inferior da média considerada “normal”. É claro que, como se trata de uma média, haverá metade das pessoas com NF1 acima deste valor e outra metade abaixo.
No entanto, você tem razão, repito, não posso afirmar com certeza que TODAS as pessoas com NF1 terão problemas de aprendizado. Assim pode ter acontecido com você e seu pai, que, apesar da NF1, levam uma vida produtiva e sem dificuldades intelectuais. Mas gostaria de contar um caso interessante que sua pergunta me lembrou.
Num dos congressos sobre NF nos Estados Unidos, eu conversava com o Dr. Vincent M. Riccardi, pioneiro mundial no atendimento às pessoas com NF, sobre nossa impressão de que as pessoas com NF1 em geral não são habilidosas com instrumentos musicais ou para cantar (ver pesquisa em andamento do Dr. Bruno Cota já comentada neste blog), quando ele me contou uma de suas inúmeras experiências ilustrativas.
Numa visita à Espanha, diante de um médico interessado em NF, o Dr Riccardi comentara que ele não conhecia nenhuma pessoa com NF1 que fosse um bom músico. Então, o colega espanhol disse que, ao contrário, ele conhecia um bom músico com NF1 e dias depois o trouxe à presença do Riccardi, quando a pessoa executou algumas músicas de Mozart ao piano. Riccardi, que tem conhecimentos musicais, achou o desempenho do pianista de pouca qualidade, correto, mas abaixo da média.
Riccardi, então, concluiu para mim: – Descobri que o médico espanhol não entendia bem de piano, mas fiquei imaginando como seria aquele pianista se ele não tivesse a NF1? Seria um gênio? Um Mozart?
Então, AK, este caso ilustra o que desejo dizer a você. Sabemos que a inteligência humana é o resultado complexo de muitos fatores biológicos, sociais e culturais. Entre os fatores biológicos, sabemos que o desenvolvimento cerebral inadequado causado pela NF1 pode prejudicar a inteligência. Talvez você e seu pai fossem ainda mais desenvolvidos intelectualmente se não tivessem a NF1, mas isto é apenas uma suposição.

De qualquer forma, existe a possibilidade de que uma pessoa com NF1 poderia ter sido mais capacitada intelectualmente sem a NF1, mesmo quando ela consegue levar uma vida normal. Este possível prejuízo cognitivo deve ser levado em conta entre os danos causados pela NF1 e se constitui em mais um argumento para que nossos esforços sejam dirigidos no sentido de criarmos condições educativas que permitam o desenvolvimento do potencial humano de cada pessoa com NF1.
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O que são os neurofibromas plexiformes?

Me chamo A., tenho 26 anos e a NF1. Herdei de meu pai. Em mim, acredito que seja leve pois não tenho os neurofibromas cutâneos, nem nada no cérebro e coluna e nem sinto dores. Porém quando tinha uns 15 anos apareceu dois carocinhos por dentro da pele, um na região da face direita próximo a pálpebra e outro em cima da orelha direita que rebaixou ela um pouco. O que me causou a ptose palpebral eu já tirei e ficou um excesso de pele e estou me programando para retirar o da orelha ainda este ano. Sobre os plexiformes, a pessoa já nasce com ele? Ele é visto na RM? É possível em uma pessoa já adulta aparecer um? Tenho essa dúvida pois meu pai apresenta tipo um caroço imenso na clavícula direita e eu creio que seja um plexiforme. Ele também tem escoliose severa e muitos neurofibromas pelas costas e pescoço. Mas ele leva uma vida normal, nunca se queixou de dores (não que eu tenha visto) é formado em dois cursos superiores e concursado federal, sempre foi muito inteligente. Eu também não apresentei dificuldade de aprendizado, já estou no meu segundo curso superior. Mas gostaria de saber como o senhor definiria meu caso e o dele. Posso lhe enviar fotos se quiser. Eu faço acompanhamento todo ano e até agora nenhuma alteração. Meu pai nunca fez pelo que sei. Agradeço desde já sua atenção. AKP, de São Luiz do Maranhão. 
Cara A. Você trouxe dois grupos de perguntas importantes: sobre os neurofibromas plexiformes (NP) e sobre a ausência de dificuldades de aprendizado na NF1. Hoje responderei sobre os NP e amanhã sobre o bom desempenho intelectual em pessoas da sua família com NF1.
Os NP estão em terceiro lugar em frequência na preocupação das pessoas com NF1, pois as mais comuns são as dificuldades de aprendizado na infância e os neurofibromas cutâneos na vida adulta. No entanto, os NP talvez sejam a complicação mais grave para a maioria das pessoas com NF1, porque eles podem causar deformidades, especialmente aqueles localizados na face, e se tornarem malignos em cerca de 10 a 30% dos casos, de acordo com diferentes estudos.
Os NP são neurofibromas especiais porque sua origem acontece ainda na gestação da criança e eles podem ou não crescer na infância ou ao longo da vida. Algumas vezes eles já são percebidos ao nascer, mas noutras há apenas uma mancha (café com leite ou amarronzada), geralmente grande ou maior do que as demais, sob a qual a consistência dos tecidos subcutâneos é um pouco diferente.
Um dos locais comuns onde surgem os NP é junto a uma das pálpebras superiores, às vezes apenas causando um excesso de pele, como, provavelmente, parece ser o seu caso. Estes NP são formados no desenvolvimento do nervo trigêmeo  ainda na vida intrauterina e podem causar uma assimetria da posição das pálpebras, chamada de ptose palpebral.
Algumas vezes estes NP palpebrais estão associados a alterações no crescimento dos ossos do crânio, especialmente de um deles, chamado de “asa menor do esfenoide”, osso este que separa a cavidade dos olhos da cavidade onde está o cérebro. Por causa do desenvolvimento imperfeito (chamado de displasia) do osso esfenoide, a pressão dentro do cérebro pode empurrar um pouco o globo ocular para diante, causando o que chamamos de proptose (ver figura acima).
Dependendo do tamanho, os NP podem causar transtornos funcionais das pálpebras e da visão e se constituírem em grande problema estético devido à deformidade provocada por eles. Sua correção ainda é cirúrgica e difícil, com resultados apenas parciais, pois os olhos são a parte do corpo de uma pessoa que mais chama a atenção das demais.
Os NP que surgem em outras partes do corpo podem também causar transtornos estéticos e funcionais, dependendo do seu tamanho e localização.
Um grupo de NP sobre o qual mantemos vigilância estreita é formado pelos NP maiores e mais profundos, os quais apresentam maior risco de transformação maligna. Os sinais de malignização que procuramos detectar são: 1) dor espontânea (especialmente noturna) de difícil tratamento com os analgésicos comuns; 2) crescimento acelerado em semanas ou poucos meses; 3) endurecimento e mudança de consistência à palpação; 4) perda ou diminuição da função neurológica na parte afetada pelo NP, por exemplo, perda da força muscular na perna onde existe um grande NP na região da virilha.
A malignização de um NP ocorre por causas ainda não conhecidas e uma parte do tumor (que antes era benigna) se transforma no chamado Tumor Maligno da Bainha do Nervo Periférico (TMBNP), conhecido pelos médicos anteriormente como sarcoma, neurofibrossarcoma e outros nomes.
Os TMBNP são bastante agressivos e de difícil tratamento, por isso, toda pessoa com NF1 e NP, especialmente os grandes e profundos, deve manter estreita vigilância sobre os seus neurofibromas. Atualmente, recomenda-se retirar todos os plexiformes que forem de fácil remoção cirúrgica.
Para uma orientação mais detalhada para a supervisão dos neurofibromas, sugiro que você imprima nosso artigo científico (Clique aqui para baixar o artigo completo) e leve ao (à) seu (sua) médico (a) na próxima consulta. Nele, o (a) profissional da saúde vai encontrar um quadro que apresenta uma orientação geral para os neurofibromas.
Observamos que apenas os neurofibromas localizados na pele, mais superficiais, chamados de cutâneos não apresentam risco de malignização. Os demais, tanto os subcutâneos, como aqueles que nascem ao longo da medula espinhal (espinhais), quanto os plexiformes devem seguir a orientação proposta pela Sociedade Brasileira de Pesquisa em Neurofibromatoses no artigo mencionado.
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Perdemos nosso ex-presidente Paulo Couto

Faleceu hoje o Paulo Roberto Ferreira Couto, pessoa estimada por todos nós, membro da Associação Mineira de Apoio às pessoas com Neurofibromatoses (AMANF) desde 2005, tendo sido nosso presidente por dois mandatos.

Entusiasmado com a AMANF, Paulo enfrentou diversas dificuldades para manter nossa associação viva, sempre solidário e prestativo, mantendo seu telefone celular à disposição de quem precisasse de orientações, encaminhamentos ou uma palavra de consolo e esperança.

Paulo participou ativamente de diversos movimentos que temos feito no sentido de darmos maior visibilidade social às neurofibromatoses, inclusive atuando regularmente por vários meses nas comissões municipais de saúde.

Paulo foi um dos construtores dos certificados de Utilidade Pública Municipal e Utilidade Pública Federal concedidos à AMANF durante sua gestão.

Seu despojamento pessoal em defesa da AMANF pode ser lembrado por um episódio: em 2013, votamos em assembleia que todo presidente da AMANF deveria receber uma quantia mensal para despesas relacionadas às atividades da Associação. No entanto, apesar de não estar em condições de dispensar aquela ajuda, Paulo se recusou a receber aquela verba, argumentando que os poucos recursos financeiros da AMANF deveriam ser destinados a outras pessoas mais necessitadas.

Nos últimos meses, e hoje desconfio que possivelmente ele já estivesse acometido pela doença, ainda subclínica, que abalaria sua saúde definitivamente, depois que Paulo transmitiu o cargo à nova presidente eleita, Maria Danúzia Ribas, ele começou a faltar às reuniões da AMANF, o que nunca fizera desde que se tornara membro efetivo em 2005.

Há alguns dias, visitei o Paulo no Hospital das Clínicas, onde ficou internado por cerca de 2 meses antes de falecer. Ele relembrou-me que perdera seu pai e sua mãe nos últimos anos e que ele acompanhara seu pai nos últimos momentos de vida. Falou-me que desejaria ter uma morte serena como fora a de seu pai. Apesar de seus temores diante do futuro, Paulo pareceu-me sereno como ele desejava estar. Espero que ele tenha conseguido descansar em paz.


Paulo vai nos fazer falta, como pessoa, como militante de nossa associação e como uma espécie de símbolo das pessoas que têm neurofibromatose, mas não se deixam vencer pela doença e se tornam maiores do que ela.
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Dificuldade de memória na NF1 garante vaga como deficiente em concurso?

Me chamo AC e tenho NF1, assim como minha irmã gêmea. Eu estava lendo seu blog, mas estou com uma dúvida quanto aos benefícios da Lei dos Portadores de Necessidades Especiais aos portadores de Neurofibromatoses. Eu vi no seu blog que a NF1 isoladamente não garante os direitos especiais, sendo necessária a comprovação das deficiências específicas, sejam elas físicas, intelectuais e/ou sociais. Queria prestar concurso, mas não tenho deficiências físicas. Tenho neurofibromas (mas ficam na região das costas e barriga) e 2 plexiformes (no colo e nas costas). Tenho dificuldade intelectual, como memória curta por exemplo. Diante disso gostaria de saber se tenho o direito de prestar concurso como portadora de necessidade especial ou não. ACB, de Belo Horizonte, MG.
Cara AC. De fato, já comentei esta questão anteriormente ((ver aqui), mas é sempre bom esclarecermos um pouco mais o assunto.
Pessoalmente, creio que as dificuldades cognitivas geralmente apresentadas pelas pessoas com NF1 são suficientes para pleitear uma vaga como portadora de necessidades especiais.
Em Minas Gerais temos a Lei 21459 (de agosto de 2014) que assegura às pessoas com as neurofibromatoses os direitos e benefícios previstos na Constituição do Estado e na legislação estadual para a pessoa com deficiência. Para isso, é preciso que a pessoa se enquadre no conceito definido por uma Lei anterior (13.465, de 12 de janeiro de 2000), sobre o que é ou não deficiência física.
Para documentar suas dificuldades você deve obter um laudo médico que comprove a neurofibromatose do tipo 1 e realizar exames fonoaudiológico e psicológico. Como você está em Belo Horizonte, pode agendar estes exames no nosso Centro de Referência do Hospital das Clínicas. As pessoas de outras cidades devem procurar os profissionais em seus postos de saúde, levando a eles as informações sobre sua doença e nossa disposição em ajudar à distância, num verdadeiro processo de conquista de seus direitos.
Em seguida, de posse destes laudos, você pode tentar se inscrever como portadora de necessidades especiais no concurso que pretende realizar.
Como a Lei das Neurofibromatoses é recente e o seu conceito ainda não está muito conhecido, talvez seja necessária a ajuda jurídica para que você consiga sua inscrição.
Em Minas Gerais, você pode tentar a ajuda da Associação Mineira de Apoio às Neurofibromatoses (AMANF) que está se organizando para dar apoio jurídico às pessoas com neurofibromatoses. Nos outros estados do Brasil, estimulamos todas as famílias de pessoas com neurofibromatoses para que se unam na criação de associações civis para lutarem pelo seu reconhecimento e seus direitos.

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Qual é o papel dos educadores nas neurofibromatoses?

Gostaria de saber quais são as implicações da NF1 e da NF2 para a aprendizagem? O que as/os profissionais da Educação precisam saber? AB de Belo Horizonte, MG.
Cara A. Obrigado por tocar num assunto tão importante para as famílias com neurofibromatoses.
Vou começar pela neurofibromatose do tipo 2 (NF2), porque as pessoas com NF2 geralmente não apresentam dificuldades de aprendizado relacionada com a doença. Além disso, os sintomas que poderiam causar dificuldades de comunicação (baixa audição) também começam a se manifestar habitualmente a partir do final da segunda década de vida. Alguns casos mais graves podem apresentar alguns sinais da NF2 (baixa audição, redução da acuidade visual e outros sintomas) mais cedo e assim, de alguma forma, comprometer o aprendizado.
Por outro lado, na neurofibromatose do tipo 1 (NF1), as dificuldades de aprendizado são a principal queixa das famílias e atingem de forma evidente cerca de 70% das crianças com NF1. Além disso, verificamos que 100% das crianças com NF1 apresentam desordem do processamento auditivo (ver postagens anteriores sobre esta questão). Portanto, a maioria das crianças com NF1 apresentará problemas de aprendizado.
Sabendo que 1 em cada 3 mil crianças nasce com a NF1, os profissionais da Educação têm alguma chance de encontrar um menino ou uma menina que precisa de atenção especial para que possa desenvolver seu potencial humano e ser feliz.
Uma vez que os graus de dificuldade de aprendizado variam muito de uma criança para outra, não há como sugerir uma conduta padronizada para todas as crianças com NF1. No entanto, creio que todas elas têm, pelo menos, dois aspectos em comum: todas precisam de mais tempo para realizarem suas tarefas (paciência na hora do para casa, por exemplo) e todas desempenham abaixo do que poderiam quando submetidas à pressão de tempo (provas, testes, apresentação oral, por exemplo).
Outra questão importante que os educadores podem ficar atentos é quanto aos problemas de comportamento das crianças com NF1. Já comentamos aqui que cerca de 1 em cada 3 crianças com NF1 preencheria os critérios para o diagnóstico de autismo e outro terço delas ficaria bem próximo do mesmo diagnóstico (ver postagens anteriores sobre autismo e NF1).

Estas observações acima indicam que a maioria das crianças com NF1 são pessoas com necessidades especiais que precisam ser atendidas pelos educadores de acordo com o perfil psicológico e cognitivo das crianças com NF1 (ver comentários anteriores sobre dificuldades de aprendizado na NF1).
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Até quando aparecem as manchas café com leite?

Meu filho tem 3 anos e 2 meses e desde que nasceu tinha algumas pequenas manchinhas acastanhadas, umas 7 no total. Apenas quatro delas com mais de 0,5cm (uma delas bem grande abaixo do umbigo). Agora estão aparecendo outras menores pelo corpo, umas 15 no total (não na região das axilas nem da virilha), um pouco maiores que pintas, mas sem forma definida, e parece que está querendo aparecer uma grande no peito. Tenho dermatologista marcado, mas estou ansiosa. Se puder esclarecer uma dúvida, eu agradeço: até que idade as manchas da doença costumam aparecer? Digo, se até o momento ele não tem 6 manchas com mais de 0,5cm, ainda poderiam aparecer? Poderiam me recomendar algum médico na região de Campinas? Obrigada! G. de Indaiatuba, SP.
Cara G. Obrigado pela sua pergunta relativamente simples, mas que preocupa muitas famílias. No caso do seu filho, com 3 anos e pouco, creio que todas as manchas café com leite que são típicas da neurofibromatose do tipo 1 (ver foto de uma pessao com NF1 atendida no CRNF) já deveriam ter aparecido, pois elas são praticamente congênitas, ou seja, estão presentes ao nascimento ou se tornam visíveis nos primeiros meses de vida das pessoas com NF1.
No entanto, pela sua descrição, não é possível confirmarmos se seu filho tem ou não a NF1, sem o exame de um profissional experiente. A presença de manchas café com leite em qualquer número deve sempre ser avaliada por um profissional com experiência em neurofibromatoses, pois as outras doenças do grupo (NF do tipo 2, Schwannomatose e Síndrome de Legius) também apresentam manchas café com leite, às vezes em menor número.
É preciso também lembrar que pessoas sem qualquer doença podem apresentar uma ou duas manchas café com leite.
Por outro lado, as pequenas manchas acastanhadas que relatou, tanto podem ser efélides (quando nas axilas ou na região inguinal), como geralmente acontece na NF1, mas também podem ser outras alterações cutâneas (nevos ou outras pigmentações). Para isso, nada melhor do que a opinião de um (a) dermatologista, para fazer o diagnóstico diferencial entre estas possibilidades.

Quando são as efélides da NF1, elas podem estar presentes desde os primeiros meses de vida, mas podem aumentar de número ao longo da vida (sem aumentar visivelmente o tamanho), especialmente até a vida adulta.
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Pesquisas sobre as neurofibromatoses em andamento na UFMG

O agradecimento de ontem foi dirigido às pesquisadoras que têm dividido seu tempo de trabalho com a importante tarefa de criar novos seres humanos sadios, éticos e solidários. 
Meu comentário deu origem a diversas perguntas sobre, afinal, quais as pesquisas em neurofibromatoses que estão sendo realizadas na UFMG?

Acho importante, então, descrever em poucas linhas quais as questões que estão sendo estudadas neste momento. Para descrevê-las, preciso lembrar que o conhecimento científico é construído com uma visão de cada época, utilizando-se os recursos disponíveis e a partir do conhecimento anterior acumulado por outros estudiosos, ou seja, o conhecimento científico é determinado pela sua história.

As condições históricas do nosso grupo de médicos (as), fonoaudiólogas, nutricionistas e psicólogas envolvidos com as NF na UFMG são as seguintes:

1)      Somos um grupo iniciante – apenas 11 anos de criação do Centro de Referência em NF, comparados com os 35 anos do primeiro centro criado pelo pioneiro Vincent M Riccardi nos Estados Unidos em 1978.
2)      Temos poucos recursos financeiros – cerca de 50 mil reais do Conselho Nacional de Desenvolvimento da Pesquisa (CNPq), comparados às centenas de milhões de dólares do Children’s Tumor Foundation nos Estados Unidos, por exemplo.
3)      Nossa formação profissional é mais clínica do que laboratorial – comparada à maioria dos estudos realizados na Europa, Estados Unidos e Austrália.

Mesmo nestas condições, temos levado para a comunidade científica internacional algumas ideias importantes, entre as quais destaco aquelas que já têm reconhecimento (entre parênteses, as pessoas que coordenaram cada pesquisa):

1)      A redução da força muscular, da capacidade física e do controle da temperatura corporal e aumento de quedas nas pessoas com NF1 (Juliana Souza, Luciana Madeira, Maria Helena Vieira).
2)      As alterações na musculatura envolvida na fala e a desordem do processamento auditivo e sua relação com o aprendizado em pessoas com NF1 (Carla Menezes, Pollyanna Batista).
3)      A menor glicemia de jejum e menor chance de haver diabetes tipo 2 e suas relações com o estado nutricional e padrão alimentar em pessoas com NF1 (Aline Martins, Márcio Souza).
4)      O perfil psicológico e cognitivo de pessoas com NF1 avaliado por meio de testes psicológicos especiais (Alessandra Cerello, Daniele Costa).

A partir destes primeiros passos, temos dado continuidade a alguns estudos possíveis dentro das nossas condições históricas (e as pessoas responsáveis entre parênteses):

1)      Efeitos do treinamento auditivo em pessoas com NF1 e desordem do processamento auditivo (Pollyanna Batista).
2)      Exame oftalmológico de pessoas com NF2 e NF1 por meio da tomografia de coerência óptica e sua relação com a gravidade da doença (Vanessa Waisberg).
3)      Análise das imagens dos neurofibromas de pessoas com NF1 por meio da tomografia por emissão de pósitrons e sua relação com a gravidade da doença (Hérika Martins).
4)      Análise de marcadores inflamatórios e biomoleculares no sangue de pessoas com NF1 e sua correlação com a presença de neurofibromas plexiformes e outros tumores (Luíza Rodrigues, Cinthia Santana).
5)      Análise do DNA de pessoas com NF1 para identificação de determinadas mutações e suas relações com a gravidade da doença (Frederico Malta).
6)      Avaliação das habilidades musicais em pessoas com NF1 e NF2 (Bruno Cota).
7)      Uso de videogame especial para avaliação e treinamento simultâneos de controle cognitivo e aptidão física em pessoas com NF1 (Juliana Souza, pós-doutorado na Califórnia, Estados Unidos).


Quem desejar contribuir ou ser voluntário em qualquer uma destas pesquisas (exceto a sétima, que será realizada com voluntários norte-americanos), envie-me um e-mail (rodrigues.loc@gmail.com) que encaminharei ao responsável pelo estudo.
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Bem-vindos os novos bebês!

Há uma coisa mais importante do que gerar novos conhecimentos sobre as neurofibromatoses: gerar novos seres humanos!

É isto que algumas pesquisadoras estão fazendo no Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas da UFMG.

Dra. Vanessa Waisberg, oftalmologista e estudante de pós-graduação em Medicina Molecular, acabou de trazer ao mundo o Rafael. Ela está estudando algumas alterações que acontecem na retina das pessoas com Neurofibromatose do tipo 2 e seu trabalho está bem avançado. Seus resultados poderão nos ajudar muito no diagnóstico e aconselhamento familiar, assim como no acompanhamento das pessoas com NF2. A pausa para cuidar do seu bebê vai trazer muito mais sabedoria à Dra. Vanessa, o que só vai ajudar na construção do conhecimento científico que ela está realizando.

Dra. Hérika Martins, radiologista e também estudante de pós-graduação na Medicina Molecular, também nos trouxe mais uma criança para alegrar o mundo. Dra. Hérika está estudando de que forma as imagens obtidas com a tomografia computadorizada associada à emissão de prótons podem ajudar no diagnóstico e tratamento dos neurofibromas plexiformes na Neurofibromatose do tipo 1. Ao mesmo tempo que estuda a questão, ela tem nos ajudado no atendimento imediato das pessoas que recebemos no CRNF. Desejo à Dra. Hérika que ela aproveite este momento importante com seu bebê, pois ele também faz parte da compreensão do mundo que pretendemos ter.

É interessante lembrar que a Dra. Luíza de Oliveira Rodrigues também estava realizando seu doutorado quando ganhou o Antônio, seu segundo filho e meu quinto neto. Ela estava estudando o metabolismo da glicose e marcadores inflamatórios na Neurofibromatose do tipo 1 e, apesar de ter se afastado do doutorado formal, ela continua participando conosco e nos ajudando em inúmeros momentos no atendimento às pessoas com neurofibromatose. 
Da mesma forma, a fonoaudióloga Carla Silva também teve seu segundo filho na época do seu doutorado conosco, quando estudava problemas fonoaudiológicos na NF1. 
Finalmente, a Dra. Ana Paula Champs, médica na Rede Sarah, que nos ajudou no diagnóstico dos primeiros casos de Schwannomatose, também está de licença maternidade.

Para as mulheres cientistas, ter filhos durante a época da pós-graduação não é uma raridade: lembro-me de imediato de Maria Angela Moura, Lívia Borges, Giane Amorim e Luciana Napoleão, apenas entre aquelas que fizeram pós-graduação sob minha orientação. Pelo contrário, é uma época de fertilidade biológica e intelectual e isto deve ser levado em conta na construção da carreira científica das mulheres. 

O investimento feminino na tarefa de criar novos seres humanos modifica o ritmo da carreira científica das mulheres e por isso elas não recebem o mesmo reconhecimento acadêmico que os homens. É preciso acabarmos com a competição científica atual, que prejudica a todos, mas em especial às mulheres, para garantirmos a elas a importância da maternidade na construção da humanidade.

As estas cinco profissionais dedicadas e brilhantes, quero agradecer em nome do CRNF a sua colaboração para com nossos pacientes e pesquisas e desejar que usem neste momento vital (para todos nós) a sua criatividade para a construção da felicidade de suas crianças.

No tempo oportuno, tenho certeza de que continuarão a contribuir para o melhor conhecimento das neurofibromatoses. Aqui estaremos com o coração cheio de esperança.

PS: Depois de escrever sobre nossas valorosas mães pesquisadoras, lembrei-me que deixei de fora o Bruno Cota, que está realizando seu mestrado conosco em neurofibromatoses e amusia (ver blog de antes de ontem) e também está esperando um filho para os próximos meses. Meu “esquecimento” é sintomático de como a questão da maternidade não nos preocupa, os homens envolvidos na pesquisa científica.
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Comentários sobre a Conferência em Neurofibromatoses

Alguns comentários sobre a CONFERÊNCIA EM NEUROFIBROMATOSES realizada em MONTEREY, CALIFORNIA, Estados Unidos, de 6-9 DE JUNHO DE 2015, realizados pelos Dr. Nilton Alves de Rezende, Dra. Juliana Ferreira de Souza, fonoaudióloga Pollyanna Barros Batista e o nutricionista Marcio Leandro Ribeiro de Souza.

A conferência anual sobre as neurofibromatoses (NF) acontece sempre no mês de junho desde a sua criação em 1987. É o principal evento científico sobre estas doenças.

Em 2015 estiveram presentes mais de 300 pesquisadores de todo o mundo para mostrar os mais recentes avanços na investigação sobre as NF e os cuidados com os pacientes portadores desta enfermidade.

A conferência incluiu seminários ministrados por renomados especialistas em NF, assim como palestrantes de alto nível que trabalham e realizam pesquisas em problemas afins às neurofibromatoses (como alguns tipos de câncer) e da neurociência, principalmente nos aspectos relacionados aos distúrbios cognitivos, da aprendizagem, e da possibilidade de pacientes com NF1 apresentarem algum comportamento semelhante ao autismo.

A participação destes especialistas tem como objetivo principal estimular o pensamento e construir reflexões e conexões entre as NF e outras doenças semelhantes a elas.

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A conferência anual de NF é patrocinada pela Childrens Tumor Foudation, uma organização sem fins lucrativos dedicados a melhorar a saúde e o bem-estar dos indivíduos e famílias afetadas pelas neurofibromatoses.  A missão da fundação é:
• incentivar e apoiar a investigação e o desenvolvimento de tratamentos e a cura para os vários tipos de neurofibromatoses:  1, 2, schwannomatose e Legius;
• apoiar pessoas com NF, suas famílias e cuidadores, fornecendo informações completas e atuais sobre sua doença;
• auxiliar no desenvolvimento e criação de centros clínicos, sempre baseada nas melhores práticas e outros mecanismos de apoio ao paciente (mas não inclui assistência médica direta) para criar um melhor acesso aos cuidados de saúde de qualidade para os indivíduos afetados;
• expandir a consciência pública sobre as NF nos EUA e obter recursos financeiros para patrocinar as pesquisas tanto  de fontes públicas como privadas.
(Observação do Dr Nilton Alves de Rezende: Creio que estes deveriam ser os objetivos da AMANF).

Prêmio Friedrich von Recklinghausen 2015

Todo ano é escolhido previamente um pesquisador que tenha contribuído de forma significativa para os conhecimentos sobre as NF. Este ano o prêmio foi dedicado ao pesquisador Eric Legius, Diretor do Departamento de Genética Humana da Universidade de Leuven, na Bélgica. Ele tem se dedicado às pesquisas sobre as NF1 nos últimos 25 anos. Sua principal contribuição foi à descrição de uma síndrome até então diagnosticada como NF1, mas que na verdade trata-se de outra doença originada em outro cromossoma, chamada de Síndrome de Legius. 

Alguns destaques das conferências

1)     Renovação do alerta sobre os sinais clínicos de malignização dos plexiformes por meio de um acróstico: HELP: H- hard (aumento da consistência) E- enlarging (aumento de volume) L- limb weakness (fraqueza nas pernas) P- Pain resistence or noturnal ( dor refratária ou  noturna).
2)     Nota-se uma tendência a aumentar as indicações de testes moleculares para diagnóstico de NF1 e diferenciá-la das varias doenças que a mimetizam.
3)     Ao que parece, a abordagem dos plexiformes com o PET-CT tem sido questionada  em decorrência da heterogeneidade dos resultados;  observa-se uma tendência para a indicação cirúrgica precoce em TODOS os plexiformes, quando isto for possível.
4)     O PET, quando realizado com a metionina marcada parece ter maior sensibilidade e especificidade.
5)     O manejo na dor NEUROPÁTICA na Schwannomatose segue o padrão geral para o tratamento da dor. Enfatizaram a importância de sempre associar antidepressivo tricíclico ou carbamazepina com outros analgésicos ou bloqueios neuromusculares.
6)     Foram discutidos aspectos predominantemente radiológicos dos sarcomas na Schwannomatose e massas abdominais, com ênfase para orientação de tratamentos cirúrgico.
7)     Foi falado sobre a neuropatia na NF1, ficando a dúvida se ela é de origem central (cérebro) ou periférica (nervos).
8)     Foram comentados os distúrbios do sono na NF1, e associaram este distúrbio de sono a esta neuropatia progressiva.
9)     Comentaram sobre os problemas nas cordas vocais para melhorar a função vocal nas pessoas com NF2, o que vai ao encontro dos trabalhos realizados no CRNF da fonoaudióloga Carla Silva.
10)  Recomendou-se a análise da função respiratória na NF1, o que já foi realizado aqui no Brasil no doutorado da Dra. Juliana Ferreira de Souza.
11)  A Maria Acosta foi enfática em relacionar os déficits motores com o baixo desempenho escolar e propôs que a atividade física seja encorajada precocemente em todos os pacientes com NF1. No entanto, ainda não existem estudos suficientes prolongados de que esta atividade mude ou não o curso dos distúrbios cognitivos ou da aprendizagem. A maneira como aptidão física e cognição (mais especificamente controle cognitivo) se relacionam e o efeito do treinamento de ambas na NF1 é o objetivo geral do estudo.
12)  Numa excelente palestra magna foram apresentados vários biomarcadores para diversas patologias e enfatizada a importância de se encontrar biomarcadores (radiológicos, bioquímicos ou teciduais) nas neurofibromatoses, que possam ser úteis no acompanhamento dos tratamentos instituídos. Interessante como este termo “BIOMARCADORES” foi muito repetido nesta Conferência. Como a abordagem dos neurofibromas atípicos é uma prioridade, acreditamos que a definição de biomarcadores para os neurofibromas com maior risco de malignização seja o alvo principal no momento.
13)  Noutra conferência, o Dr. Bruce Korf propôs que sejam revistos os critérios atuais para o diagnóstico das NF (pedido e sugestão feitos também pelo Dr. Legius durante o discurso de recebimento do prêmio Von Recklinghausen), considerando a evolução do conhecimento da NF1.
14)  Dr Korf também defendeu mais indicação de testes moleculares em crianças, uma vez que os sinais da doença são dependentes da idade, assim como para diagnóstico pré-natal, para fertilização in vitro e nos casos de mosaicismo para aconselhamento genético.
15)  Foi apresentado pelo Dr. Garett Evans um estudo de 1192 casos de NF2 na Inglaterra, mostrando um pior prognóstico em algumas mutações específicas do gene, na idade abaixo de 20 anos e na presença de meningiomas, sem diferenças entre os sexos.
16)  Foi proposta a utilização de PET-CT utilizando metionina no lugar da glicose marcada, por ser mais específico de malignização dos plexiformes, assim como a RNM volumétrica como biomarcador para verificar a eficácia terapêutica de medicamentos ou de radioterapia. A RNM volumétrica vem sendo utilizada como parâmetro de regressão (ou não) dos plexiformes nos estudos em andamento.
17)  Foi apresentado o estudo randomizado multicêntrico de 24 semanas de utilização da Lovastatina (40 mg/dia), mostrando que esta droga não modifica os aspectos cognitivos e os déficits de aprendizagem na NF1. Este foi um momento de destaque do dia. A Dra. Kathryn North apresentou os resultados do estudo multicêntrico que estava em andamento há alguns anos. O que eles fizeram foi selecionar crianças com NF1, em uma faixa etária determinada, especificamente com déficit de atenção e memória (usaram um teste computadorizado). Os resultados não foram estatisticamente significativos para qualquer das avaliações utilizadas (atenção e memória). Os resultados foram apresentados melancolicamente como um estudo negativo e, quando perguntada, a Dra North disse não acreditar ser válido o investimento em estudos subsequentes com a Lovastatina.
18)  Por outro lado, o grupo do Alcino Silva mostrou melhora da atenção, da memória e aprendizagem verbal com uso da Lovastatina. Para nós, continua o impasse e talvez o tempo de acompanhamento (24 semanas e 14 semanas) seja pequeno para avaliar respostas de longo prazo. Cabe aqui um comentário que ouvimos do Riccardi sobre os testes utilizados para avaliação cognitiva na NF1 e, ao mesmo tempo, sobre os resultados do estudo com a Lovastatina. Ele ressaltou que a transposição da observação no modelo animal (feita pelo Alcino Silva e equipe) para os seres humanos deve, provavelmente, exigir uma avaliação mais próxima das atividades habituais desempenhadas por estas crianças no seu cotidiano e menos baseada em testes de múltipla escolha respondidos dentro de um consultório.
19)  Outra questão interessante, foi o destaque dado para a necessidade de se uniformizar a descrição anatomopatológica dos neurofibromas, utilizando-se a classificação da ASPECTOS RELEVANTES:
20)  Foram mostrados alguns resultados da utilização de uma nova droga (inibidor do MEK, uma das enzimas envolvidas na reprodução das células) para os tumores plexiformes (não necessariamente atípicos, mas que desfiguram, alteram a função ou aumentam o risco de morte ou pioram a qualidade de vida pela localização e/ou volume) e que são inoperáveis. Observou-se redução média de 25-30% do volume, o que não foi considerado algo tão exuberante, mas que resultou em melhora da qualidade de vida destes pacientes. Um conceito importante foi de que não devemos buscar apenas a redução do tamanho dos tumores, mas também a qualidade de vida e outros resultados.
21)  Mostrou-se a utilização da tomografia de coerência óptica (TCO) para verificar a perda de fibras neurais em pacientes com glioma óptico. Segundo os autores, as alterações no exame precedem a perda do campo visual e poderia ser útil na decisão terapêutica dos gliomas ópticos na NF1. Além disso, a TCO permitiria a avaliação daquelas crianças em idade inferior a 6-7 anos que não se prestam ao exame de campo visual tradicional. Achamos muito interessante pois é exatamente o que a oftalmologista Dra. Vanessa Waisberg está estudando conosco em pessoas com NF2 e NF1.
22)  Foram apresentadas as áreas prioritárias para pesquisas nas neurofibromatoses para 2015-2020 segundo o Departamento de Defesa dos EUA. Pareceu-nos que os neurofibromas (cutâneos – pela estética, plexiformes – quando são inoperáveis, atípicos – diante da incerteza do risco de malignização) e os tumores malignos da bainha do nervo periférico – pela extrema agressividade e pequena resposta ao tratamento, são uma prioridade para todos os pesquisadores que participaram desta ótima discussão. Quer seja na área básica ou na pesquisa clínica, que gradativamente, se afunila e se restringe aos estudos com medicamentos, eles são o foco. Talvez por isso as prioridades para as pesquisas futuras seja esta lista abaixo.
a.     Melhorar os serviços de assistência (uniformizar coleta de dados), para pesquisas clinicas em NF1 (nas 44 clínicas americanas especializadas em NF);
b.     Estudo da heterogeneidade dos neurofibromas e de outros tumores relacionados às neurofibromatoses;
c.      Manifestações clínicas da NF1 após a adolescência;
d.     Mecanismo da dor na NF (Schwannomatose);
e.     Marcadores de resposta terapêutica utilizando-se da genômica, epigenômica, outros marcadores biomoleculares entre outros;
f.       Identificação de novas drogas alvo-específico para o tratamento da NF1;
g.      Fatores ambientais e nutricionais que modificam a evolução da NF1.
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