As manchas café com leite são um dos critérios clínicos para o diagnóstico das neurofibromatoses, especialmente para a Neurofibromatose do tipo 1 (NF1).
Elas precisam ser maiores do que 5 mm antes da puberdade e maiores do que 15 mm depois da puberdade.
Quando uma pessoa apresenta 6 ou mais manchas café com leite e sardas nas axilas (efélides) temos forte suspeita de ser NF1, mas precisamos procurar outros critérios para a segurança do diagnóstico ( CLIQUE AQUI ).
ATENÇÃO: Quando o NÚMERO DE MANCHAS É MENOR DO QUE 5, podemos estar diante de outros diagnósticos (VER AQUI SUGESTÕES DE CONDUTA NESTES CASOS).
Quando uma pessoa apresenta as 6 ou mais manchas café com leite associadas a outro dos 7 critérios, como neurofibromas cutâneos ou plexiformes, ou Nódulos de Lisch, ou anormalidades coroidianas, ou um glioma das vias ópticas, ous displasias ósseas típicas ou uma variante genética patogênica para o gene NF1, temos segurança em afirmar que aquela pessoa possui a NF1.
As manchas café com leite não causam qualquer dano à saúde, não se transformam em tumores e não aumentam em número e tamanho (apenas acompanham o crescimento natural do corpo da criança).
As manchas café com leite podem ser motivo de discriminação social, como bullying na escola, na família e no trabalho.
Primeira pergunta: como são as manchas café com leite?
As manchas típicas da NF1 são ovaladas, de limites bem definidos, de cor café com leite homogênea e se localizam principalmente no tronco (ver figura), formando ilhas isoladas.
No entanto, quando uma pessoa apresenta apenas as manchas café com leite sem outros critérios para a NF1, precisamos examinar com bastante cuidado as características das manchas, para sabermos se são são mesmo as manchas tipicamente encontradas na NF1 ou se são manchas atípicas, ou seja, não estão associadas à NF1. (Ver no final um comentário da Dra. Luciana Baptista Pereira sobre estes termos)
As manchas atípicas, que não são critérios de diagnóstico mas que também podem aparecer nas pessoas com NF1, geralmente têm formatos muito variáveis, seus limites são pouco definidos e podem ser encontradas em qualquer parte do corpo, formando ilhas de contornos irregulares (ver figura abaixo).
A segunda questão é o tamanho das manchas. O critério diagnóstico para NF1 exige que as manchas café com leite típicas tenham mais de meio centímetro na infância e mais de 1 cm a partir da adolescência. Então, é preciso distinguir manchas café com leite das efélides, que são sardas localizadas em locais onde não bate sol, como as axilas e a as virilhas (ver figura) e que são o segundo critério para o diagnóstico de NF1.
Segunda pergunta: quantas são as manchas café com leite que são típicas?
Há uma relação direta entre o número de manchas típicas no primeiro ano de vida e a chance de aparecimento de outros sinais da NF1 nos anos seguintes, como mostrou um estudo científico realizado por Nunley e colaboradores e publicado em 2009 (ver aqui http://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/712161 ). Os pesquisadores verificaram que uma criança com 6 manchas típicas no primeiro ano de vida tem 40% de chance de apresentar outros sinais da NF1 nos próximos cinco anos.
Mas uma criança com 9 ou mais manchas típicas no primeiro ano de vida tem a chance de 100% de apresentar outro sinal da NF1 nos próximos 5 anos de vida.
Em outras palavras, grande parte (75%) das crianças com 6 ou mais manchas café com leite típicas terá seu diagnóstico de NF1 confirmado até os 6 anos de idade e para a imensa maioria (92%) a NF1 será confirmada até os 10 anos de idade.
Por outro lado, nenhuma das crianças apresentou diagnóstico de NF1 quando elas tinham apenas 1 até 5 manchas café com leite durante o período do estudo realizado. Além disso, somente 5% das crianças com manchas atípicas apresentou NF1 ao longo do estudo.
Em resumo, até 3 manchas típicas, provavelmente não há doença associada; de 3 a 5 manchas, pensar em outras doenças; 6 ou mais manchas, agir como se fosse NF1.
Terceira pergunta: devemos fazer o teste genético numa criança pequena quando ela só apresenta só e exclusivamente as típicas manchas café com leite?
Esta é uma questão frequente em nosso Centro de Referência, porque todos nós gostaríamos de saber imediatamente o diagnóstico definitivo para podermos agir de acordo. No entanto, sempre avalio com os pais o seguinte: o resultado do teste genético vai mudar nossa conduta?
Se o teste vier positivo para NF1, nossa conduta será observar a criança, que deve levar uma vida absolutamente normal e reavaliarmos clinicamente a cada ano se não houver novidades.
Se o resultado do teste genético para NF1 vier negativo[1], nossa conduta será observar a criança, que deve levar uma vida absolutamente normal e reavaliarmos clinicamente a cada ano se não houver novidades.
Ora, neste aspecto o teste não mudaria nossa conduta.
Por outro lado, se o teste vier negativo temos que pensar em outras doenças que podem também causar manchas café com leite (embora na maioria destas outras doenças as manchas geralmente sejam atípicas).
Quarta pergunta: quais as outras condições que podem causar manchas café com leite?
Primeiro, existem as manchas café com leite isoladas que são encontradas em 10% das pessoas sadias. Também há uma forma de mancha café com leite familial, em que vários membros de uma família apresentam uma mancha, sem que isto seja sinal de doença.
Por outro lado, há um grupo relativamente grande de doenças que podem causar manchas café com leite, geralmente menos de 6 manchas e atípicas: Neurofibromatose do tipo 2, Schwannomatose, Síndrome de Legius, Síndrome de Noonan, Rasopatias, Síndrome de deficiência de reparo do DNA, Piebaldismo, Síndrome de Bloom e Anemia de Fanconi (ver neste site uma página dedicada a estas doenças).
A diferenciação entre cada uma destas doenças requer um profissional com experiência clínica em doenças raras e um resumo de suas características pode ser encontrado em nosso artigo publicado em 2013 (ver aqui https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24676443 ).
Um comentário importante: manchas típicas e atípicas são termos adequados?
A Professora de Dermatologia, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Dra. Luciana Baptista Pereira diz o seguinte: “Discordo em separar as manchas café com leite em atípicas e típicas. Separaria em manchas café com leite (de contornos parecidos com a costa da Califórnia) e nevo hiperpigmentado (de contornos parecidos com costa da Flórida). Há várias síndromes com manchas café com leite da mesma forma que as da NF1, para mim idênticas e impossíveis de separar pela mancha em si. Veja abaixo a foto de uma criança com piebaldismo como exemplo”.
De fato, como podemos ver, as manchas café com leite desta criança são muito parecidas com as manchas café com leite da NF1, mas a criança apresenta outros sinais do piebaldismo. Agradeço à Dra. Luciana sua colaboração mais uma vez.
[1] Neste caso, é preciso que o laboratório se certifique de que não houve a deleção do gene, o que poderia causar um resultado falso negativo na análise do gene NF1.