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Tema 269 – Quanto custa a pesquisa sobre o tratamento proposto pela Dra. Kate Barald?


Recebi na semana passada um novo e-mail (em verde, abaixo) da AG, de Portugal.

“Olá, acabei de ler a sua publicação no blog e fiquei triste por algumas pessoas terem interpretado mal as informações, levando a “falsas esperanças” de uma cura para breve. Uma vez que parecem não estar em curso estudos tão promissores como este, será que não se justificaria (caso não obtenham em breve o financiamento necessário) campanhas massivas de angariação de fundos?

Não sei se estou sendo ingénua e imagino que seja exorbitante o montante necessário…, mas sendo tantas as pessoas necessitadas, será que não conseguimos fazer algo mais? Existem vários fóruns, blogues e comunidades onde poderia ser plantada esta semente. Haja vontade, e vontade há imensa! ”. AG, de Portugal.
Respondi sugerindo que ela perguntasse à Dra. Kate Barald quanto custaria a continuidade de sua pesquisa até chegarmos ao tratamento clínico. Dra. Kate respondeu e apresento abaixo (em azul) um resumo de seu e-mail.

“Cara AG, fiquei muito sensibilizada com sua mensagem e oferta de tentar conseguir fundos para apoiar nosso trabalho.

Nós temos tentado por mais de 4 anos, sem sucesso, conseguir financiamento para os estudos pré-clínicos (com o STX3451). Temos procurando universidades, instituições nacionais (como o Instituto Nacional de Saúde e outras) e fontes privadas….

Acredito que esta droga poderá algum dia ser útil para reduzir a carga de tumores em pessoas com NF1 (e talvez em pessoas com NF2 como sugerem novos dados). Não vou desistir.

O US FDA (Federal Drug Administration of United States – semelhante à ANVISA no Brasil) exige que sejam feitos estudos sobre a de toxicidade de qualquer novo medicamento em animais antes dele ser experimentado em seres humanos. Este trabalho é muito caro… O custo mínimo é de 350 mil dólares (cerca de um milhão de reais) POR ANO.

Novamente eu agradeço seu apoio. É certamente reconfortante que temos pelo menos apoio moral para desenvolvermos estes medicamentos. ” Kate
Diante da resposta da Dra. Kate Barald, apesar de já ter imaginado que seria uma pesquisa cara, a nossa amiga de Portugal sentiu-se desmotivada diante dos custos que ela considerou enormes. Ela temeu que outras pessoas, ao saberem disso, percam as esperanças. Mas ela mesma levantou outras possibilidades:

“De qualquer forma, começo a acreditar que se não for a própria comunidade atingida pela NF a procurar e a contribuir para o financiamento deste tipo de estudo, ninguém mais o fará… Parece-me que neste momento não estão a decorrer estudos tão promissores quanto este, e que deveríamos assim investir aqui “as nossas fichas”… Talvez uma ideia (caso a Dr. Kate não consiga o financiamento) fosse lhe solicitar que criasse uma página de divulgação do estudo a pedir fundos, e todos nós a publicitássemos em todos os fóruns, páginas de facebook e blogues dedicados à NF…”

Compreendo o desânimo da AG diante da grande quantia de dinheiro necessária para realizar apenas um dos estudos científicos destinados a descobrir um tratamento para os neurofibromas. Para termos uma comparação, eu recebo do Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq) cerca de 12 mil reais por ano para todas as pesquisas com as quais eu trabalho atualmente, que são os estudos em neurofibromatoses e também outros em fisiologia do exercício, que é minha linha original como bolsista de pesquisa do CNPq muito antes de começar a trabalhar com as NF.

De fato, as pesquisas básicas, que são feitas em laboratórios com culturas de células e testes em animais, os testes pré-clínicos, são a parte mais cara das pesquisas para novos medicamentos. E como as pesquisas básicas ainda não apresentam garantia de sucesso (leia-se lucros para as empresas), são justamente aquelas que encontram mais dificuldade para encontrar financiamento.

Como já disse na semana passada, por causa deste enorme custo financeiro, os recursos públicos recolhidos por meio dos impostos cobrados dos cidadãos são aqueles que sustentam as pesquisas básicas. No entanto, os recursos públicos devem ser repartidos de acordo com critérios políticos entre todos que necessitam deles, incluindo os cientistas interessados nos mais diferentes assuntos.

Quando nossa leitora AG disse que deveríamos apostar todas as nossas fichas na pesquisa da Dra. Kate Barald, ela está usando um critério que nossa comunidade envolvida com as neurofibromatoses pode concordar imediatamente. No entanto, pesquisadores envolvidos com outras doenças, por exemplo em busca de uma vacina contra a Dengue, podem achar que o estudo que eles estão realizando seja muito mais prioritário do que reduzir os neurofibromas.

E quais são os critérios que regem as distribuições de recursos públicos? Como atuar sobre eles?

Falarei sobre isto amanhã.

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Tema 248 – Parte final – Cetotifeno na NF1

Termino hoje a apresentação do artigo do Dr. Vincent M. Riccardi, no qual ele defende o uso de cetotifeno para evitar o crescimento dos neurofibromas. O título do artigo é “Utilização atual dos estabilizadores de mastócitos para o tratamento antecipatório dos neurofibromas na NF1”  (ver AQUI o artigo completo  ).
Vimos nos últimos dias os diversos argumentos do Dr. Riccardi em defesa do uso amplo do medicamento cetotifeno para todas as pessoas com NF1.

Enviei a tradução de seu artigo e os meus comentários para o Dr, Riccardi antes de publicá-los neste blog e ele os aprovou (ele lê português com alguma facilidade).
O Dr. Riccardi é uma pessoa com grande experiência em NF, pois ele foi o pioneiro do atendimento clínico para as pessoas com NF em agosto de 1978, tendo diagnosticado e acompanhado centenas de pessoas com NF desde então.
O Dr. Riccardi é, portanto, uma AUTORIDADE clínica em NF. No entanto, cada vez mais adotamos os critérios da medicina baseada em evidências, entre os quais os argumentos de uma autoridade clínica devem ser considerados com certa cautela.
Para adotarmos novas condutas (ou abandonarmos condutas antigas) devemos ter a demonstração de evidências científicas a favor daquela mudança, que tenham sido observadas por mais de um cientista (ou de um grupo de cientistas), os quais testaram o problema de diferentes formas e em diversas circunstâncias.
No entanto, a demonstração de que o cetotifeno diminui os neurofibromas em seres humanos com NF1 ainda não foi realizada de forma científica por outros grupos com um número suficiente de pessoas com NF1.
O Dr. Riccardi não possui conflitos de interesse nesta questão. Ou seja, ele não trabalha para os fabricantes de cetotifeno e não teria qualquer benefício pessoal se nós adotássemos a sua proposta. Assim, creio que sua intenção é benéfica, ou seja, quer ajudar as pessoas com NF1.
O cetotifeno está aprovado pela ANVISA para usos diversos no Brasil e é relativamente barato em sua forma genérica (cerca de 50 centavos de real por mg).
O Dr. Riccardi tem sido um orientador, um exemplo profissional e destinado parte do seu tempo a nos ajudar a construir o Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Ele tem sido nosso amigo e merece a nossa confiança e respeito.
Considerando todas estas questões, temos recomendado o cetotifeno para as pessoas com NF1 que apresentem coceira, dor ou inchação nos neurofibromas. Além disso, temos a esperança de um dia realizarmos ou vermos realizado um estudo que possa definir se devemos dar cetotifeno desde a infância para todas as pessoas com NF1.

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Tema 248 – Parte 6 – Cetotifeno na NF1

Continuo hoje a tradução e adaptação do artigo do Dr. Vincent M. Riccardi, no qual ele defende o uso de cetotifeno para evitar o crescimento dos neurofibromas. O título do artigo é “Utilização atual dos estabilizadores de mastócitos para o tratamento antecipatório dos neurofibromas na NF1”  (ver AQUI o artigo completo ).
Para facilitar a compreensão, as palavras do Dr. Riccardi estão em itálico e em verde, e meus eventuais comentários em negro.
O site de informações do Dr. Riccardi
Em 2015, criei um site para divulgar os avanços em NF1 de forma online (ver www.medconsumer.com ) onde foram incluídos séries de casos de pessoas com NF1 que resolveram se automedicar com cetotifeno (ou outro bloqueador de mastócitos) nos Estados Unidos, na Europa e na América do Sul.
A consistência dos depoimentos que reuni é impressionante em sua concordância com os resultados que obtive em minhas pesquisas anteriormente. De tal forma os dados são robustos que foram suficientes para que já tenha sido iniciado o tratamento com cetotifeno de uma criança de apenas 1 ano de idade, para a qual se espera uma grande “carga” de neurofibromas.
Embora o cetotifeno tenha sido aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) apenas para uso tópico ocular, o medicamento não apresentou qualquer toxicidade ou efeito colateral que tenha sido motivo para a recusa pelo FDA. A agência norte-americana recusou o cetotifeno para uso geral sob o argumento de que ele teria baixa eficiência no tratamento da asma.
No entanto, há múltiplos estudos sobre este medicamento nos Estados Unidos e em outros países, os quais verificam a sua capacidade de minimizar situações de excesso de fibrose ou formação de cicatrizes excessivas. O cetotifeno também tem sido usado em todo o mundo para uma série de doenças, como asma, dermatite atópica, verminoses, desordens do apetite, entre outras.
A mastocitose é uma das doenças efetivamente tratadas pelo cetotifeno, o que fez com tenhamos proposto que a NF1 seria uma espécie de mastocitose. O esclarecimento desta semelhança de respostas com a NF1 e de outros aspectos relacionados com biomarcadores e Vitamina D, são fundamentais para a compreensão do papel do cetotifeno na NF1 a longo prazo.
Com seu amplo uso clínico, a segurança do cetotifeno é bastante conhecida. Além disso, seu custo é relativamente baixo, cerca de 15 centavos de dólar por comprimido. Possui também a apresentação genérica, embora a única formulação com a qual eu tenho grande experiência seja o Zaditen®.
Apesar de todos estes argumentos favoráveis, minha preocupação atual é se – e como – tornar disponíveis os estabilizadores de mastócitos (em especial o cetotifeno) para todas as pessoas com NF1. Esta questão é especialmente crítica para os norte-americanos pela falta de aprovação da FDA, o que se torna o verdadeiro combustível para as críticas aos argumentos que apresentei aqui.
Conclusão
O cetotifeno e demais estabilizadores de mastócitos têm o potencial de reduzir drasticamente a carga de neurofibromas nas pessoas com NF1 numa perspectiva mundial. Considerando os dados que apresentei aqui, não está claro porque este potencial tem sido desprezado, ignorado ou descartado.
Eu posso apenas ter a esperança de que estas poucas palavras possam tornar este tratamento imediatamente disponível pelo menos para algumas dos dois milhões de indivíduos que vivem com NF1 atualmente.

Amanhã farei meus comentários sobre a proposta do Riccardi.
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Tema 248 – Parte 5 – Cetotifeno na NF1

Continuo hoje a tradução e adaptação do artigo do Dr. Vincent M. Riccardi, no qual ele defende o uso de cetotifeno para evitar o crescimento dos neurofibromas. O título do artigo é “Utilização atual dos estabilizadores de mastócitos para o tratamento antecipatório dos neurofibromas na NF1”  (ver AQUI o artigo completo ).
Para facilitar a compreensão, as palavras do Dr. Riccardi estão em itálico e em verde, e meus eventuais comentários em negro.
O Cetotifeno
Todos estes descobrimentos citados estão de acordo com minhas publicações anteriores, que documentaram que o cetotifeno trouxe benefícios evidentes no tratamento de neurofibromas na NF1.
Os efeitos que observei aconteceram tanto em estudos em que as pessoas sabiam que estavam usando o medicamento, quanto em outros estudos nos quais nem a pessoa nem o médico sabiam quando havia cetotifeno ou apenas um placebo.
Desde 1987 tenho mostrado os benefícios do cetotifeno e, nestes mais de 20 anos desde as publicações originais, meus dados jamais refutados ou contraditos, embora tenham sido ocasionalmente questionados. Os benefícios do cetotifeno na NF1 incluem:


1) Redução da coceira, da dor e da inchação em todos os tipos de neurofibromas, especialmente os cutâneos e subcutâneos;

2) Diminuição da taxa de aparecimento de novos neurofibromas;

3) Redução da taxa de crescimento dos neurofibromas existentes;

4) Diminuição do sangramento de pequenos vasos durante a cirurgia de neurofibromas plexiformes;

5) Depoimentos consistentes das pessoas sobre a melhora do seu sentimento de bem-estar (percebido de forma similar por pacientes sem NF1 tratados com cetotifeno para a redução de cicatrizes cirúrgicas).

Em 2015, publiquei um relato de 30 anos de emprego do cetotifeno no tratamento de uma pessoa com NF1, desde os seus três meses de idade. Aos 30 anos ela estava totalmente isenta de neurofibromas cutâneos plenamente desenvolvidos. Ao contrário, ela apresentava apenas lesões “precoces”, caracterizadas por pequenos neurofibromas planos. Penso que estes neurofibromas foram paralisados em seu crescimento e mantidos numa fase precoce ao longo da vida.
Além disso, aquela paciente apresentava um neurofibroma plexiforme no quadril direito que era muito menor do que possivelmente seria se não tivesse sido tratada com cetotifeno.

Amanhã comentarei o site de informação sobre neurofibromatoses criado pelo Dr Riccardi.

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Tema 248 – Parte 4 – Cetotifeno na NF1

Continuo hoje a tradução e adaptação do artigo do Dr. Vincent M. Riccardi, no qual ele defende o uso de cetotifeno para evitar o crescimento dos neurofibromas. O título do artigo é “Utilização atual dos estabilizadores de mastócitos para o tratamento antecipatório dos neurofibromas na NF1”  (ver AQUI o artigo completo ).
Para facilitar a compreensão, as palavras do Dr. Riccardi estão em itálico e em verde, e meus eventuais comentários em negro.
Outros estudos mostrando como se forma o neurofibroma
Em 1988, Giorno e colaboradores (ver referência 47 no artigo em inglês) confirmaram os achados de outros estudos, mostrando que os neurofibromas das pessoas com NF1 são formados principalmente por um tipo de célula chamada de fibroblastos, que incluem no seu interior os grânulos de substâncias produzidas pelos mastócitos (especialmente a histamina).
Estes dados foram confirmados pela grande quantidade de dados surgidos dos estudos realizados em Indiana (Estados Unidos) com camundongos geneticamente modificados para NF1. Eles divulgaram e fortaleceram a noção de que os mastócitos são células necessárias, mas não suficientes, para o desenvolvimento dos neurofibromas do tipo Nf1+/- (ou seja, neurofibromas formados por células com apenas um alelo contendo a mutação do gene).
Estes estudos mostraram a coerência dos resultados em camundongos com a minha proposta anterior sobre a importância dos mastócitos na formação dos neurofibromas. Em 2009, outro estudo verificou que um bloqueador dos mastócitos (denominado tranilast) impediu a progressão de neurofibromas em camundongos Nf1+/-.
Outros resultados seguintes estabeleceram que o trauma mecânico e o processo de cicatrização participavam da formação de neurofibromas em camundongos Nf1+/-. Verificou-se também que mesmo os mastócitos normais (sem a mutação Nf1) são tão eficientes quanto os mastócitos com Nf1 para gerar e sustentar o crescimento dos neurofibromas. Em outras palavras, é provável que os mastócitos por si mesmos em suas funções habituais contribuam para a iniciação e progressão dos neurofibromas em seres humanos.
Desta forma, os mastócitos na NF1 se tornam o alvo evidente de drogas destinadas a estabilizar os mastócitos normais, que desempenham seu papel na asma e outras doenças alérgicas.

Amanhã continuo este assunto..

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Tema 248 – Parte 3 – Cetotifeno na NF1

Continuo hoje a tradução e adaptação do artigo do Dr. Vincent M. Riccardi, no qual ele defende o uso de cetotifeno para evitar o crescimento dos neurofibromas. O título do artigo é “Utilização atual dos estabilizadores de mastócitos para o tratamento antecipatório dos neurofibromas na NF1”  (ver AQUI o artigo completo  ).
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Tema 248 – Parte 2 – Cetotifeno na NF1

Continuo hoje a tradução e adaptação do artigo do Dr. Vincent M. Riccardi, no qual ele defende o uso de cetotifeno para evitar o crescimento dos neurofibromas. O título do artigo é “Utilização atual dos estabilizadores de mastócitos para o tratamento antecipatório dos neurofibromas na NF1”  (ver AQUI o artigo completo ).

Para facilitar a compreensão, as palavras do Dr. Riccardi estão em itálico e em verde, e meus eventuais comentários em negro.
Introdução
A gravidade e a mortalidade da NF1 estão direta e indiretamente relacionadas com a “carga” de neurofibromas: quanto maior o número e o tamanho dos neurofibromas, maior o risco para a pessoa.
A maioria das pessoas com NF1 não apresenta neurofibromas ao nascer, no entanto eu calculo que entre de 5% a 15% das pessoas com NF1 apresentam um ou mais neurofibromas congênitos (ou seja, foram formados durante a vida intrauterina). Estes neurofibromas geralmente são chamados de Neurofibromas Plexiformes Difusos (NPD), mas sua descrição mais técnica deveria ser neurofibromas epineurais (ver comentário meu em outro post AQUI ).
Além disso, praticamente todas as pessoas com NF1 apresentam o risco de desenvolver neurofibromas cutâneos mais tarde, assim como algumas podem desenvolver os neurofibromas subcutâneos e os neurofibromas plexiformes nodulares. Estes últimos, os nodulares, estão associados com maior mortalidade e são especialmente comuns em pessoas com a deleção completa do gene.
Na maioria das vezes, a conduta de rotina para as pessoas com NF1 tem sido esperar até que o crescimento dos neurofibromas cause maiores consequências clínicas para então se usar medicamentos caros, geralmente com grandes efeitos colaterais, os quais não oferecem garantia de interromper ou reverter a progressão dos neurofibromas. Diante disso, tenho sugerido maior empenho nas condutas antecipatórias – minimizar a iniciação e progressão destes tumores.
Os neurofibromas da NF1 causam problemas de formas direta e indiretas, dependendo de seu tamanho, localização e infiltração nos tecidos ao redor.
Os neurofibromas cutâneos (endoneurais) geralmente aparecem na adolescência, podendo atingir centenas ou mesmo milhares de lesões numa só pessoa, variando em tamanho desde pequenos (gramas) até grandes volumes (quilogramas). Em qualquer tamanho eles geralmente causam transtornos estéticos e localmente produzem coceira, dor ou inchação.
Os neurofibromas subcutâneos (inclusive os nodulares) podem surgir em qualquer idade e são geralmente a causa de dor e problemas neurológicos. Os neurofibromas nodulares plexiformes (NNP) geralmente ocorrem nas raízes da medula ao longo de diversos pontos da coluna vertebral.
A transformação maligna ocorrem, no mínimo, em 10% das pessoas com neurofibromas plexiformes (nodulares ou difusos), e o tumor é um sarcoma, geralmente o neurofibrossarcoma.
Embora ainda não tenha sido provado que o uso regular dos medicamentos bloqueadores dos mastócitos (cetotifeno, por exemplo) seja capaz de evitar a transformação maligna dos neurofibromas, parece provável, – até mesmo obrigatório admitir, – que um neurofibroma inativo seja menos propenso a se transformar num tumor maligno.
Pode ser esta uma boa razão para tentarmos interromper o crescimento dos neurofibromas nas pessoas com NF1?
Amanhã continuo a tradução e adaptação do artigo do Dr. Riccardi.

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Tema 248 – Por que o Dr. Riccardi recomenda o uso de cetotifeno para a NF1?

O Dr. Vincent M. Riccardi, que desde 1978 é o pioneiro mundial no atendimento clínico às pessoas com Neurofibromatoses, gentilmente enviou-me um artigo científico que ele escreveu defendendo o uso de cetotifeno para evitar o crescimento dos neurofibromas. Seus argumentos foram publicados no ano passado na revista científica Neuro Open Journal (ver aqui o artigo completo AQUI )

Minha admiração e amizade pelo Dr. Riccardi levaram-me a traduzir e adaptar o seu artigo para os leitores deste blog. Seus argumentos são muito bons e fazem com que nós indiquemos o cetotifeno para todas as pessoas com neurofibromatose do tipo 1 que apresentam coceira ou problemas alérgicos em nosso Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. 

No entanto, nossa prática médica é orientada pelas normas da medicina baseada em evidências, ou seja, cada tratamento adotado deve passar por um conjunto de provas que demonstram sua eficiência e segurança. Neste sentido, a recomendação do Dr. Riccardi de que o cetotifeno seja indicado para TODAS as pessoas com NF1, inclusive de modo contínuo desde a infância, ainda precisa ser provado por outros pesquisadores para ser uma evidência científica.

Além do argumento sobre o cetotifeno, o artigo do Dr. Riccardi é muito bem escrito e traz ideias interessantes sobre a NF1 que merecem ser lidas. Por isso, reproduzirei a partir de hoje as principais partes de sua excelente contribuição, para a qual ele deu o seguinte título: “Utilização atual dos estabilizadores de mastócitos para o tratamento antecipatório dos neurofibromas na NF1”.

Começando a compreender os termos técnicos, lembro que mastócitos são células que produzem uma substância denominada histamina e estão envolvidos nos processos de defesa e imunidade do organismo, assim como em algumas doenças alérgicas. Estabilizadores de mastócitos são, portanto, medicamentos que impedem a liberação da histamina pelos mastócitos, ou seja, drogas chamadas anti-histamínicas. Uma destas drogas é o medicamento cetotifeno, que foi inicialmente usado para o tratamento da asma brônquica.

Tratamento antecipatório é um termo usado pelo Dr. Riccardi para indicar um procedimento que possa evitar o crescimento futuro dos neurofibromas em pessoas com NF1. 

Amanhã continuo a falar sobre este tema tão interessante.

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Parte 2 – Relato da Dra. Juliana Ferreira de Souza sobre o Congresso de Neurofibromatoses nos Estados Unidos 2016

Continuação do Simpósio Satélite Educacional

Tema 3 – Osteoporose na NF1 (Dr. David Stevenson)

Nota 1 – Breve revisão da literatura feita pelo Dr. Stevenson, relembrando que a osteoporose tem prevalência aumentada na NF1 e está associada a um maior risco de fraturas nestes indivíduos;

Nota 2 – O diagnóstico deve ser feito com densitometria óssea;

Nota 3 – Ainda não está demonstrada a utilidade do medicamento à base de biofosfonatos na NF1;

Nota 4 – Dr. Stevenson mencionou um estudo clínico em andamento, utilizando altas doses de Vitamina D em indivíduos com NF1, e sem resultados animadores quanto à saúde óssea destes indivíduos;

Nota 5 – Até o momento está indicada a suplementação de Vitamina D (por via oral) nos casos de deficiência (buscando alcançar níveis plasmáticos adequados de Vitamina D), a interrupção do tabagismo e o estímulo à prática de exercício físico;

“Novamente, me parece não ter havido mudança na conduta clínica atualmente adotada. Aguardemos pelo resultado final do estudo clínico por ele mencionado.”


Tema 4 – Aspectos cosméticos dos neurofibromas (Dr. Bruce Korf)

Nota 1 – De 15 a 25% dos adultos com NF1 apresentam um número considerável de neurofibromas cutâneos, provocando demanda por tratamento estético dos mesmos;

“Nenhum comentário foi feito sobre a subjetividade do tema quanto à percepção individual do paciente com NF1 que apresenta neurofibromas cutâneos e deseja de removê-los, independentemente do número de lesões. ”

Nota 2 – Dr. Korf mencionou as técnicas de eletrocauterização e eletrodissecação e laser com CO2 para a exérese dos neurofibromas;

“Nenhuma menção foi feita à fotodermoterapia (técnica mencionada pelo Riccardi em e-mail prévio) ou a qualquer outra forma de exérese ou terapia alternativa para os neurofibromas cutâneos. ”

Nota 3 – Um ensaio clínico usando um inibidor da MEK visando o tratamento de neurofibromas cutâneos terá início em breve;

“A questão principal, colocada pelo próprio Dr. Korf, diante dos potenciais efeitos colaterais desta droga (que vem sendo testada para o tratamento de plexiformes e tumores malignos da bainha do nervo periférico) é: qual o limite razoável (para médicos e pacientes) para o tratamento dos aspectos cosmético ligados à NF1? ”

Tema 5 – Manejo clínico (Dr. Peter de Blank) e avaliação oftalmológica e biomarcadores no glioma óptico na NF1 (Dr. Robert Avery)

Nota 1 – Na sua maioria os gliomas ópticos na NF1 são Astrocitomas Pilocíticos Juvenis. Pior prognóstico: aqueles que são diagnosticados antes dos 2 anos de idade e após os 5 anos de idade; aqueles localizados mais posteriormente na via óptica (glioma quiasmático ou pós quiasmático); gliomas ópticos em meninas;

“Na prática clínica, especial atenção deve ser dada ao acompanhamento oftalmológico (com exame de imagem, se necessário) destes casos. ”
Nota 2 – Recomendação de exame oftalmológico anual (até os 8 anos de idade) e de 2 em dois anos (acima dos 8 anos de idade) com: acuidade visual quantitativa, campo visual, cor e fundoscopia. Se o exame oftalmológico for limitado ou inconclusivo (por exemplo, pela idade do paciente ou incapacidade de colaborar com o exame) considerar a realização de RNM.

“Achei interessante a possibilidade de encaminharmos ao oftalmologista solicitando, especificamente, a avaliação dos 4 domínios citados acima. Acho que esta prática pode direcionar a avaliação oftalmológica e melhorar a qualidade da mesma (especificamente para os indivíduos com NF1) e da contra-referência por parte dos colegas oftalmologistas.”
Nota 3 – A melhor indicação para tratamento (quimioterapia) continua sendo quando acontece a diminuição progressiva da acuidade visual quantitativa e a perda progressiva de campo visual. O acompanhamento, durante a quimioterapia, deve ser feito com exames oftalmológicos e RNM a cada 3 meses;

“Foram ressaltados: a importância da avaliação quantitativa e não qualitativa da acuidade visual (tanto para o diagnóstico como para o acompanhamento durante o tratamento do glioma óptico); a limitação do uso de campo visual automatizado para avaliação de crianças abaixo dos 10 anos de idade.”
Nota 4 – A Tomografia de Coerência Óptica (OCT) foi mencionada como instrumento promissor para futura utilização como biomarcador para o glioma da via óptica na NF1.

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Pergunta 245 – Como identificar os neurofibromas?

 “Todos os neurofibromas têm o famoso aspecto de “botão” (afunda quando apalpado) ou podem ter a aparência e consistência de uma “picada de inseto” ou espinha interna? Qualquer dermatologista pode diferenciar um neurofibroma de outros sinais cutâneos através do dermatoscópio ou apenas profissionais experientes em Neurofibromatose? Desculpe tantos questionamentos, mas participo de um grupo de neurofibromatose no Facebook e muitos participantes não têm certeza se alguns sinais da pele são mesmo novos neurofibromas ou apenas sinais normais da pele”. JF, de local não identificado.


Caro J, obrigado pela sua pergunta interessante e provavelmente do interesse de várias pessoas, o que me fez interromper temporariamente a revisão do mês. 


Sim, espero que todos os dermatologistas possam identificar um neurofibroma a olho nu ou com o auxílio de um dermatoscópio. Também concordo com você que a maioria dos neurofibromas cutâneos parece afundar quando são comprimidos e lembram às vezes uma picada de inseto.

Também percebo que muitas pessoas, inclusive médicos, têm dificuldade de distinguir os neurofibromas cutâneos e subcutâneos de outras lesões de pele. Em parte, é porque os neurofibromas se apresentam de formas muito variadas entre as pessoas com NF1 e até na mesma pessoa. Por isso, vou tentar esclarecer um pouco esta questão.

Veja na figura acima que os neurofibromas mais comuns são os cutâneos (números 1, 2 e 3) e os subcutâneos (número 4). Não falarei dos neurofibromas plexiformes hoje.

Os neurofibromas cutâneos do tipo 1 são pedunculados, ou seja, possuem uma base mais fina, como se fossem um pequeno arbusto. Os neurofibromas do tipo 2 são elevações na pele como se fossem pequenos montes, ou metades de grãos de feijão, ou picadas de insetos. Os neurofibromas do tipo 3 são planos e parecem uma falha na consistência da pele, como uma cicatriz sem as marcas dos pontos. Os neurofibromas do tipo 4 são localizados debaixo da pele e geralmente seguem o trajeto de um nervo.

Algumas regras comuns para identificarmos os neurofibromas:

Em geral, os neurofibromas cutâneos (1, 2 e 3) não são dolorosos. Os subcutâneos (4) podem ser dolorosos ocasionalmente, quando comprimidos, ou mesmo espontaneamente.

Em geral, os neurofibromas cutâneos (2, 2 e 3) são macios. Os subcutâneos (tipo 4) geralmente são mais firmes, parecendo um grão de arroz, ou feijão ou mesmo um pouco maiores.

Em geral, a pele na superfície dos neurofibromas cutâneos do tipo 1 e 2 é lisa e com a cor um pouco diferente da pele ao lado, ou rosados ou mais escuros. Os neurofibromas cutâneos planos ou “embutidos” (3) apresentam a pele lisa e ligeiramente diferente e quando os palpamos temos a impressão de que falta um pouco de tecido subcutâneo naquela região. A pele sobre os neurofibromas do tipo 4 geralmente não apresenta qualquer diferença da pele ao redor.

Em geral, quando movemos os neurofibromas cutâneos (1, 2 e 3) a pele se move junto com eles. Quando movemos a pele sobre o neurofibroma subcutâneo (4) a pele se move independentemente do neurofibroma.

A seguir, alguns exemplos de neurofibromas cutâneos e subcutâneos.


Ao lado, neurofibromas cutâneos do tipo 1 e tipo 2.













Ao lado, uma pessoa com três critérios para NF1: manchas café com leite, efélides axilares e neurofibroma cutâneo tipo 3.









Ao lado, neurofibromas cutâneos tipo 1 e 3 e um subcutâneo do tipo 4.








Ao lado, neurofibromas cutâneos (1) e subcutâneos (4).





Ao lado, vários neurofibromas subcutâneos (tipo 4) ao longo do trajeto dos nervos intercostais.
Estas figuras servem apenas como orientação geral. 
A certeza do diagnóstico depende do exame pessoal de um (a) médico (a) dermatologista ou com experiência em neurofibromatoses.
Até a próxima semana.
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