Terapia musical para a NF1? Uma história interessante (Parte 2).

Ontem relatei a primeira parte da história da nossa suspeita de que as habilidades musicais estariam diminuídas nas pessoas com NF1, suspeita esta que fora despertada pelas observações sobre minha filha Maria Helena e reforçada no contato com outras pessoas atendidas em nosso Centro de Referência, inclusive a menina com NF1 que tentou fazer aulas de música e o professor praticamente a expulsou da sala, o que muito a magoou, por causa de sua extrema dificuldade de afinação vocal.

Um passo importante para compreendermos as dificuldades musicais na NF1 foi dado em 2010, quando publicamos o relato de um jovem adulto com NF1, que foi estudado em nosso Centro de Referência em NF pela estudante de fonoaudiologia Pollyanna Barros Batista, que encontrou nele a desordem do processamento auditivo (DPA), ou seja, uma situação na qual a pessoa escuta normalmente, mas processa as informações sonoras de forma inadequada em seu cérebro (ver aqui o artigo).

Continuando seu estudo no mestrado em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto, Pollyanna constatou que praticamente todas as pessoas com NF1 apresentam a DPA em maior ou menor grau e que havia uma relação entre a DPA e as dificuldades de aprendizado e linguagem (ver aqui a dissertação completa ou o artigo publicado). Lembrando da possível associação entre amusia e DPA mencionada pelo Oliver Sacks, busquei nas publicações científicas alguma relação entre NF1, DPA e dificuldades musicais, mas nada encontrei.

Durante outro congresso do CTF, desta vez em Jackson Hole, nos Estados Unidos, numa conversa que tivemos com Riccardi, eu e Luíza (minha filha caçula, que também é médica e estudou a disfunção endotelial na NF1 no seu mestrado), comentamos com ele nossa impressão de que as pessoas com NF1 apresentam dificuldades musicais. Ele não apenas concordou, como contou-nos que numa viagem à Espanha ele mencionara esta mesma opinião para um médico espanhol que trabalhava com NF. O tal colega discordou do Riccardi, dizendo que conhecia uma pessoa com NF1 a qual era excelente pianista. Noutro momento, Riccardi teve a oportunidade de ver o pianista com NF1 executar uma partitura clássica e percebeu que embora ele fosse capaz de tocar as notas previstas, não havia no seu desempenho harmonia ou melodia satisfatórias. Riccardi concluiu que o médico espanhol não devia ter grande percepção musical e que o pianista, talvez, se não fosse a NF1 poderia ter sido um gênio musical.

Mais algum tempo se passou e tive a oportunidade de assistir a uma palestra do brilhante médico e músico, o professor João Gabriel Marques Fonseca, durante a qual ele mencionou as amusias e desarmonias. Ao final, perguntei se ele sabia de alguma coisa sobre amusia e neurofibromatose, o que ele achou uma boa pergunta, para a qual não tinha resposta naquele momento, mas que prometia estudar. De fato, um tempo depois fui procurado no Centro de Referência em NF pelo também médico e músico, Bruno Cota, que fora indicado pelo João Gabriel para, quem sabe, desenvolver a pesquisa de seu mestrado estudando a hipótese de que haveria amusia na NF1. Concordamos que seria uma boa ideia, montamos o projeto e o Dr. Bruno iniciou um estudo cuidadoso que comentarei adiante.

Ontem (16 de fevereiro de 2016), a fonoaudióloga Pollyanna Barros Batista foi aprovada no seu doutorado na Faculdade de Medicina da UFMG (ao lado a foto da banca examinadora: Nilton, Pollyanna, Carla, Daniela, Denise e Rogério) e na sua pesquisa ela estudou se o treinamento auditivo poderia melhorar a desordem do processamento auditivo em pessoas com NF1. 

Ela realizou um treinamento auditivo durante 8 semanas em dois grupos de pessoas com DPA com idade entre 10 a 35 anos. Um grupo apresentava NF1 e DPA e o outro também apresentava DPA, mas sem NF1. Depois do tratamento fonoaudiológico, ambos os grupos melhoraram de forma semelhante diversas medidas fonoaudiológica realizadas pela Pollyanna, indicando que as pessoas com NF1 responderam ao tratamento de forma semelhante às pessoas sem NF1. Esta é uma informação inédita em todo o mundo.

Depois de um ano, Pollyanna repetiu os testes com as pessoas com NF1 e DPA que haviam sido tratadas e verificou que os benefícios do tratamento persistiam depois de um ano. Estes resultados originais da Pollyanna precisam ser confirmados por outros pesquisadores para termos certeza de que são verdadeiros, mas eles nos animam muito a estudar o tratamento mais precoce, ou seja, estudarmos crianças com NF1 antes dos 10 anos de idade, para tentarmos melhorar o aprendizado da voz, fala e linguagem antes que elas tenham os prejuízos no seu desenvolvimento escolar e social.

E como é que a música entra nesta questão? Amanhã concluirei este assunto.

/por

Terapia musical para a NF1? Uma história interessante (parte 1)



Entre as diversas habilidades da minha filha Maria Helena, a musicalidade não me parecia ser um de seus talentos naturais. Em torno dos seus dez anos de idade, ela manifestou o desejo de fazer aulas particulares de violino, o que me surpreendeu, embora os poucos acordes que sou capaz de arranhar no violão não me forneçam qualquer atestado de competência musical.

Durante várias semanas, às vezes Thalma, às vezes eu, levamos Maria Helena às tais aulas, nas quais seu progresso no aprendizado do violino não parecia animar muito o jovem professor, compelido a defender seus trocados tentando viabilizar o sonho da menina. Na saída de uma das aulas, Maria Helena confessou-me que não lhe agradava muito o som da quarta corda e quando a tangia com o arco percorria pelo seu corpo um arrepio desagradável.

Na mesma época, participei da organização de um salão de humor em Belo Horizonte, para o qual foram convidados diversos cartunistas brasileiros e o Jô Soares, cujo programa de entrevistas na TV já era famoso. Depois do show do Jô, fomos a um restaurante de comida mineira, ao qual Maria Helena nos acompanhou, pois queria fazer um “pedido” ao Jô Soares. Depois do jantar, demos carona ao Jô até seu hotel e no trajeto Maria Helena disse a ele que gostaria muito de se apresentar no seu programa na TV. Jô, gentil, disse que a receberia com muito prazer, e perguntou o que ela apresentaria diante das câmeras. Maria Helena respondeu que tocaria violino. Ah, exclamou o Jô, – e você toca bem? Ela respondeu: Ainda não, porque a quarta corda tem um som horrível, que me deixa toda arrepiada! Jô deu uma grande risada e disse: Então, estamos combinados: quando você estiver tocando bem um violino com apenas três cordas, você me avisa que apresento você no meu programa!

Este caso das aulas de violino aconteceu quando eu ainda não me dedicava ao atendimento clínico de pessoas com neurofibromatoses, mas de forma pitoresca chamou a atenção para a questão da habilidade musical (ou falta dela) da Maria Helena e me perguntei se isto teria algo a ver com a sua doença, a Neurofibromatose do tipo 1 (NF1).

Anos mais tarde, depois de criarmos o ambulatório em 2005, à medida que ia conhecendo mais e mais pessoas com NF1, comecei a desconfiar que era comum certa dificuldade entre elas para tocar instrumentos musicais. Na mesma época, começamos alguns estudos conduzidos pela fonoaudióloga Carla Menezes da Silva sob a orientação do Dr. Nilton Alves de Rezende, que encontrou alterações da motricidade orofacial em pessoas com NF1 e estes resultados foram apresentados no congresso sobre neurofibromatoses do Children’s Tumor Foundation (CTF) de 2007 nos Estados Unidos. A fonoaudiologia já fizera parte da vida da Maria Helena, como terapia para sua voz anasalada e outras alterações de fala e linguagem.

Em 2008, recebi de presente da minha filha Ana e seu marido Juliano o livro do Oliver Sacks “Alucinações Musicais”, no qual o famoso médico norte-americano descreve diversas pessoas com doenças variadas, inclusive algumas delas que apresentavam dificuldade de percepção e ou de execução musical. Sacks detalhava as diferentes formas de amusia e desarmonia e, num dos seus casos clínicos, estabeleceu uma relação entre a desordem do processamento auditivo e a dificuldade do paciente em manter na memória uma sequência auditiva de notas.

Anotei na página do livro se aquilo poderia ter algo a ver com as dificuldades musicais da Maria Helena e das pessoas com NF1. Esta dúvida começou a ser respondida no ano seguinte pela Pollyanna Barros Batista, bolsista de iniciação científica em fonoaudiologia orientada pelo Nilton Alves de Rezende.

Amanhã continuo esta história.

/por

Pergunta 184 – Qual o significado dos Nódulos de Lisch?


“Meu filho de 5 anos tem 2 manchas café com leite, sendo 1 no pescoço (ver foto abaixo) e a outra no bumbum, maiores que meio centímetro, mas pequenas e uma bem clarinha na barriga que não se vê no sol, também maior que meio centímetro, uma pintinha nas costas e duas no pescoço bem pequenas.

A pediatra suspeitou de NF 1 e o encaminhou para avaliação da oftalmologista que visualizou 3 pequenos nódulos, sendo sugestivo para Lisch (apenas no olho esquerdo). Fez exame de biomicroscopia, na lâmpada de fenda.
Pelo o que temos estudado sobre a NF, 95% das pessoas apresentam múltiplas manchas café com leite e meu filho não tem muitas. O que acontece?

A pediatra disse que como meu filho tem poucas manchas café com leite, mas tem um sintoma característico de NF1, eu não precisava preocupar, pois ele tem a doença na forma mínima, pois ele não tem as típicas sardas axilar e inguinal e nenhum tipo de indicação de plexiforme e neurofibromas. Ela disse que ele tem a NF mínima quando não se percebe a doença e com poucos sintomas. E terá uma vida normal.

Pois segundo ela, além disso ele tem estatura de uma criança de 6 anos, pois o pai é alto, está com peso adequado, não tem problemas sérios de saúde, tem desenvolvimento normal na fala, ao caminhar e é uma criança muito inteligente, considerado, conforme relatado pela professora, um dos melhores da turma, pois aprende com muita facilidade.

Na minha família ninguém tem, trata-se de uma nova mutação.

Então é possível ele ter os nódulos de Lisch e não ser portador de NF? A oftalmologista havia explicado que os nódulos de Lisch era um sintoma restrito da NF1.

Se puder falar no blog sobre os nódulos de Lisch e sintomas isolados da NF1, seria esclarecedor para muitos, pois não localizei muita literatura a respeito disso, apesar de você sempre falar que o paciente precisa apresentar, em caso de mutação nova, dois sintomas e para ter confirmação 3 sinais característicos da NF1”. RM, de Minas Gerais.

Caro R. Obrigado pela sua pergunta e pela sugestão deste tema que pode ser útil a outras pessoas. Agradeço as colaborações da Dra. Luciana Baptista Pereira (dermatologista) e da Dra. Vanessa Waisberg (oftalmologista) na construção da resposta abaixo.

Você fez uma descrição do seu filho como sendo uma criança sadia em todos os aspectos e apenas com 2 manchas café com leite (maiores que meio centímetro) e outras 3 pintinhas, além de 3 nódulos “sugestivos” de serem Nódulos de Lisch no olho esquerdo.

De fato, a primeira impressão que me ocorre é a de que seu menino pode não ser uma pessoa com neurofibromatose do tipo 1 (NF1), vamos ver o porquê.

Para começar, é preciso encontrarmos cinco ou mais manchas café com leite, com mais de meio centímetro nesta idade, para reconhecermos como um dos sete critérios para o diagnóstico de NF1. A descrição que nos fez do seu filho não parece confirmar este critério.

Cerca de 1 em cada 10 pessoas da população em geral apresenta uma ou duas manchas café com leite, sem qualquer significado clínico. Mesmo considerando que a possibilidade de que menos de 5 manchas café com leite podem estar presentes na Neurofibromatose do tipo 2 (1 em cada 30 mil pessoas) ou na Schwannomatose (1 em 40 mil pessoas), fica evidente que a maior probabilidade é de que uma ou duas manchas café com leite do seu menino não sejam sinal de qualquer doença (ver neste blog a questão da diferença entre possibilidade e probabilidade nas neurofibromatoses).

Vale a pena lembrar que o diagnóstico da mancha café com leite não é tão fácil, pois ela pode ser confundida com outras manchas de pele semelhantes, como por exemplo o chamado nevo hipercrômico. Além disso, se encontrarmos, de fato, mais de 3 manchas, sem outros sinais de NF1, devemos pensar em outras doenças.

Por outro lado, a oftalmologista encontrou 3 nódulos “sugestivos” de serem Nódulos de Lisch e ela tem razão em dizer que, se forem mesmo Nódulos de Lisch, seu menino teria um sinal que geralmente só é encontrado em pessoas com NF1, pois sabemos que somente em casos muito raros os verdadeiros Nódulos de Lisch são observados em pessoas sem NF1.

No entanto, os Nódulos de Lisch na NF1 geralmente ocorrem em ambos os olhos (e em número igual) e os oftalmologistas experientes alertam para a necessidade do diagnóstico diferencial entre Nódulos de Lisch e outras alterações oculares, especialmente os chamados “nevos de íris” que acontecem em pessoas sadias.

Outra informação a ser levada em conta é que a maioria dos Nódulos de Lisch aparece durante a infância e a adolescência, sendo incomuns antes dos 3 anos de idade. Geralmente os nódulos aparecem entre os 5 e 10 anos de idade e seu número aumenta com o tempo. A probabilidade de encontrá-los no exame oftalmológico corresponde a cerca de 10 vezes a idade da criança: por exemplo, uma criança de 8 anos com NF1 tem 80% de chance de apresentar Nódulos de Lisch.

Desta forma, praticamente 100% dos adultos com NF1 apresentam Nódulos de Lisch, mas sua presença e quantidade não afetam a visão ou a saúde ocular e não servem como indicadores da gravidade da NF1.

Assim, creio que seu filho precisa repetir o exame oftalmológico, de preferência ouvindo a opinião de outro profissional, assim como seria interessante a avaliação das alterações cutâneas por um especialista em neurofibromatose.

Estamos à sua disposição no Centro de Referência (31 3409 9560), basta ligar numa quarta de manhã e no dia do exame trazer seu cartão do SUS.

/por

Pergunta 183 – Estou muito triste. Tenho 35 anos.

“Descobri sem querer a NF, fui ao mastologista, pois havia aparecido uns sinais nas auréolas dos meus seios. Só que ele começou a me examinar por inteiro e viu outras marchas em meu corpo. Na região mais no bumbum. Só que agora está aparecendo uns sinais de carne nos braços e pernas, além nas auréolas dos seios. Passei a vida toda achando que fosse a história que o médico contou para minha mãe… que foi um medicamento que ela tinha tomado sem saber que estava grávida. Aí gente, a vida toda acreditando nisso. Até que as manchas café com leite não incomodam e os sinais posso tirar. Mas o fato da minha família já ter índice de câncer isso me preocupa. Só que não sei de onde eu adquiri, pois não tenho contato com a família do meu pai. Estou também muito preocupada com a questão de poder engravidar. Estou muito triste. Tenho 35 anos”. IL, de Aracaju, SE.

Cara I. Obrigado por compartilhar seus sentimentos conosco.

De fato, você tem razão em ficar triste por saber que tem neurofibromatose, uma doença genética, que vai acompanhar você por toda sua vida e que pode trazer alguns transtornos, inclusive preocupações quanto à gravidez.

Todos nós gostaríamos de não ter um problema como este que acometeu você, mas primeiro é preciso lembrar que você não tem nenhuma culpa quanto a isso.

Também não tem culpa a sua mãe, porque a NF não é causada por medicamentos ingeridos, mas sim por uma mutação que acontece por acaso num dos milhares de genes que possuímos, e isto acontece geralmente na formação do espermatozoide (80%) ou do óvulo (20%). Infelizmente, muitos médicos desconhecem as NF porque elas são doenças raras e existem mais de 5 mil doenças raras.

Quanto ao fato de sua família apresentar casos de câncer seria importante você aumentar sua vigilância, ou seja, ficar atenta a dois tipos de câncer que são um pouco mais frequentes nas pessoas com NF1: câncer de mama e de estômago. Assim, informe o (a) médico (a) de seu Programa de Saúde da Família sobre esta questão e peça a ele (a) que tomem as providências necessárias para proteger sua saúde.

Quanto à gravidez, você pode engravidar como qualquer outra pessoa sem NF1, embora a gestação costume apresentar um pouco mais de problemas (pressão alta, aborto espontâneo).

No entanto, você também tem razão em ficar apreensiva com uma gravidez pois existe, sim, a possibilidade de você transmitir a NF1 para um bebê e a probabilidade (chance) disto acontecer é de 50%. 


Por outro lado, se você deseja muito ter um filho biológico, existem maneiras de realizar a inseminação artificial com seleção de embriões e isto deve ser uma reivindicação das pessoas com NF1 junto ao serviço público de saúde.

Existe também a alternativa de adotar uma criança, o que pode ser um fonte de alegria e felicidade para você e seu companheiro.

Finalmente, é preciso levar em conta que você está com 35 anos e, pelo seu relato, não apresenta as formas mais graves da NF1, o que significa que pode levar uma vida praticamente normal e tentar ser feliz, mesmo com a NF1.

Você é muito maior do que a NF1, pois ela deve ser apenas uma parte de sua vida.

/por

Novo sinal clínico pode ajudar no acompanhamento das pessoas com NF1




Sabemos que quanto mais cedo for feito o diagnóstico de uma pessoa com neurofibromatose, melhor podemos realizar o acompanhamento clínico, compreendendo as manifestações e prevenindo e tratando as complicações.

Atualmente, usamos pelo menos dois dos sete critérios clínicos para diagnóstico da neurofibromatose do tipo 1 (manchas café com leite, efélides, neurofibromas, glioma óptico, Nódulos de Lisc, displasias ósseas e/ou parente de primeiro grau com NF1). No entanto, nos recém-nascidos e crianças pequenas, muitas vezes não dispomos de sinais seguros para o diagnóstico.

Temos observado e divulgado entre os profissionais da saúde (1) um outro sinal que, por enquanto, encontramos somente entre as pessoas com NF1: o segundo dedo de ambos os pés está um pouco mais elevado (letra a na figura acima) e o quarto dedo um pouco alargado (letra b na figura acima).

Verificamos por meio de entrevistas que cerca de uma em cada 10 pessoas com NF1 apresenta este sinal. Depois, por meio de fotografias, documentamos que uma em cada 20 pessoas apresenta este sinal e que nenhuma pessoa sem NF1 o apresenta da mesma forma (2).

Além disso, chamou-nos a atenção o fato de que algumas pessoas com NF1 e com este sinal dos dedos também apresentarem o quadro clínico compatível com a deleção completa do gene (ver neste blog mais informações sobre este assunto), que são pessoas que requerem mais cuidados e maior atenção no acompanhamento clínico.

Assim, resolvemos realizar uma pesquisa em colaboração o Departamento de Pesquisa e Desenvolvimento do Laboratório Hermes Pardini para testarmos se haveria alguma relação entre o sinal dos dedos dos pés e a deleção completa do gene.

Os primeiros resultados mostraram que parece mesmo haver uma relação entre a deleção do gene e o sinal dos dedos. No entanto, precisamos aumentar a nossa amostra de pessoas examinadas para termos certeza desta associação e assim podermos cuidar melhor de todos.

Portanto, peço a todos que apresentem este tipo de dedos dos pés e que desejarem ser voluntários nesta pesquisa que entrem em contato comigo pelo E-mail: rodrigues.loc@gmail.com

De preferência, aos interessados peço-lhes que me enviem uma foto de ambos os pés para que eu possa incluí-los na pesquisa.

Vamos nos ajudar a cuidar de todos cada vez melhor.

Mais informações científicas:

(1) Faria LPG, Rodrigues LO, Diniz LM, Rezende NA, Rodrigues LOC. Prevalence of a new phenotype in neurofibromatosis type 1 – Preliminary data. Rev Med Minas Gerais; 22(4):363-368, 2012. http://www.rmmg.org/content/imagebank/pdf/v22n4a02.pdf

(2) Rodrigues LOC, Diniz LM, Cunha KGS, Darrigo-Junior LG, Passos RLF, Geller M, Rezende NA. Photographic prevalence of the Second Toes Signal phenotype in Neurofibromatosis Type 1 (NF1). Poster apresentado nos congressos: Neurofibromatoses Children’s Tumor Foundation Conference, nos Estados Unidos em 2014, e durante o European NF Meeting, Barcelona, 2014.

/por

Em defesa das pessoas com doenças raras

Recebi o convite (ao lado) da Câmara Legislativa do Distrito Federal e da AMAVI (Associação Maria Vitória de Doenças Raras) para a Audiência Pública a ser realizada no próximo dia 16 de fevereiro de 2016, em Brasília.


Creio que é um bom momento para relembrar o meu relato sobre um evento anterior e semelhante, do qual participamos eu e Thalma, em nome da Associação Mineira de Apoio às Pessoas com Neurofibromatoses, a nossa AMANF. 

Associação Maria Vitória de Doenças Raras: a vitória de muitas Marias!

Relato de participação e proposta de ação.

Estivemos presentes, Thalma e eu, ao primeiro congresso Ibero-Americano de Doenças Raras, em Brasília, dia 25 de setembro de 2013, representando a nossa Associação Mineira de Apoio às Pessoas com Neurofibromatoses (AMANF).

O congresso promovido pela Associação Maria Vitória de Doenças Raras (AMAVI) foi um momento dos mais marcantes em nossas vidas. A equipe da AMAVI, liderada pelo amoroso Rogério Lima, realizou um trabalho que evidenciou seu entusiasmo, humanismo e espírito democrático na construção deste passo fundamental para a conquista de direitos cidadãos para as pessoas com doenças raras.

Estiveram presentes muitas associações de apoio, as quais têm sido criadas e conduzidas, com raras exceções, por mulheres. Estas mulheres valorosas podem atender pelos nomes de Marisa, Ieda, Martha, Adriana, Maria Helena, Virginia, Tânia, Mara, Silvia, Lilian, Mônica, Thalma, Cristina, Sandra ou tantos outros, mas, na verdade, todas elas são as nossas Marias guerreiras.

São nossas Marias incansáveis na defesa de filhos ou filhas, netas ou netos porventura acometidos por uma dentre os milhares de doenças raras. E as Marias venceram mais uma etapa na sua jornada em busca de amor e conhecimento para seus entes queridos.

O que foi dito no congresso confirma que está em andamento uma nova maneira de lutarmos pelas pessoas com doenças pouco compreendidas e que atualmente recebem pouca atenção da sociedade. Temos certeza agora que estamos unidos pelo motivo comum de construirmos redes sociais de apoio, a partir do núcleo fundamental das famílias atingidas, em busca de políticas públicas destinadas às doenças raras.

Tivemos a alegria de participar das manifestações realizadas pelas diversas associações durante o congresso, contribuindo cada uma delas com seu conhecimento específico para a construção da compreensão geral das doenças raras. Voltamos com a certeza de que precisamos continuar cuidando das neurofibromatoses, nosso dever específico, mas que temos que nos unir sob esta grande bandeira das doenças raras, pois estaremos participando de uma luta de milhões de brasileiros.

E esta união precisa ser em torno da Associação Maria Vitória: porque ela já mostrou sua capacidade de nos reunir, porque ela possui uma face humana ao apresentar a sociedade seu lindo nome Maria, porque ela traz a nossa Vitória no próprio nome.

Sabemos que as neurofibromatoses constituem três doenças genéticas que afetam cerca de 80 mil brasileiros. Apesar deste número relativamente grande de pessoas acometidas, elas são consideradas também doenças raras e padecem de dificuldades semelhantes às demais doenças incluídas neste grupo: desconhecimento científico por parte dos profissionais de saúde, omissão institucional e representação social ausente.

Chamamos de D-O-R a esta combinação de desamparo, omissão e redução da qualidade de vida para as pessoas com neurofibromatoses e, consequentemente, com doenças raras.

Devemos fortalecer as entidades de apoio mútuo a partir da AMAVI para compensar:

· A falta de conhecimento sobre as doenças raras por parte dos profissionais de saúde: Com atendimento, pesquisa e ensino; Divulgação de informações seguras na página na internet; Cartilhas de fácil compreensão por parte de pacientes e familiares; Realização de Simpósios, encontros, congressos; Palestras para profissionais da área de saúde.

· A solidão das pessoas com doenças raras, com solidariedade, promoção da autoestima, reuniões e suporte emocional;

· O preconceito público, com divulgação popular e defesa dos direitos sociais;

· A omissão institucional com a conquista de legislação destinada a fornecer amparo institucional às pessoas com doenças raras e suas famílias.

· A falta de atendimento especializado com a criação de centro de referências e mecanismos de intercâmbio de informações entre eles.

Sabemos que existem dificuldades de participação de muitos associados, de falta de recursos financeiros e de esvaziamento ocasional das associações. No entanto, no balanço geral, estamos caminhando para frente e o congresso foi uma prova deste caminho acertado.

Como resultado de nossa participação no congresso, venho propor aos companheiros da AMANF que devemos abraçar este caminho, que devemos aumentar nossa participação na luta geral das doenças raras, pois isso nos trará união de forças, maior visibilidade, conquista de espaço público e avanços nas próprias questões das neurofibromatoses.

Com a inserção mais ativa da AMANF no campo das doenças raras, creio que haveria a oportunidade de troca de experiências e, principalmente, um ganho enorme na construção da nossa humanidade e solidariedade.

Belo Horizonte, 27 de setembro de 2013

Nota: Hoje, 11 de fevereiro de 2016, não estou conseguindo entrar na antiga página da AMAVI na internet.

/por

Uma contribuição para o diagnóstico das NF

Recebi há poucos dias uma revisão científica sobre o diagnóstico de algumas doenças que possuem algumas características em comum com as neurofibromatoses, chamadas de doenças neurocutâneas.

O artigo[1] foi publicado em janeiro de 2016 pela equipe de neurologistas da Universidade de Chicago, entre eles o brasileiro Dr. Nikolas Mata-Machado, que tem colaborado conosco na Sociedade Brasileira de Pesquisa em Neurofibromatoses, e que teve a gentileza de me enviar uma cópia do artigo.

O título traduzido é “Doenças neurocutâneas para o neurologista prático: uma revisão específica”. O artigo revê de forma muito objetiva os principais critérios diagnósticos para as neurofibromatoses (NF1, a NF2 e a Schwannomatose) que são as mais comuns e depois apresenta os critérios clínicos para outras doenças neurocutâneas mais raras: Telangiectasia hemorrágica hereditária, Esclerose tuberosa, Doença de von Hippel-Lindau, Hipomelanose de Ito, Pseudoxantoma elástico, Xeroderma pigmentoso, Ataxia-telangectasia, Doença de Fabri, Incontinência pigmentária, Doença de Sturge-Weber, Síndrome de Wyburn-Mason e Síndrome de Ehlers-Danlos.

Imagino que a maioria dos leitores deste blog, inclusive muitos médicos, médicas e profissionais da saúde, jamais ouviram falar de diversas destas doenças. Isto nos dá uma pequena amostra de como é difícil o mundo das doenças raras, que podem ser mais de 5 mil na espécie humana.

Cada vez mais se torna evidente que somente acolheremos adequadamente as pessoas com estas doenças pouco conhecidas se lutarmos pela construção dos centros de referência em doenças raras prometidos pelo governo federal.

Como a gente sempre aprende algo novo em toda leitura, mesmo sobre aquilo que a gente acha que já conhece um pouco, o artigo do Dr. Nikolas ensinou-me que o chamado “tumor glomus”, um tumor benigno, raro e muito doloroso e que surge sob a unha, é praticamente encontrado quase que exclusivamente em pessoas com NF1. Quase como se fosse um sinal típico, como são os Nódulos de Lisch.

Meu obrigado à equipe do Dr. Nikolas Mata-Machado pela divulgação de mais conhecimentos sobre as neurofibromatoses.

[1] Figueiredo ACPC, Mata-Machado N, McCoyd M, Biller J. Neurocutaneous disorders for the practicing neurologista: a focused review”. DOI 10.1007/s11910-015-0612-7

/por

O olhar sempre renovado do Dr. Riccardi (Parte 4): como medir a gravidade dos neurofibromas?

Riccardi reafirma que o grande desafio nos estudos sobre tratamento dos neurofibromas é a nossa pouca capacidade atual de quantificarmos cientificamente a “carga de tumores” de uma pessoa, ou seja, qual a gravidade de cada caso, uma vez que a NF1 se apresenta de formas extremamente diferentes entre uma pessoa e outra, ainda que ambas possuam a mesma mutação genética, como no caso de gêmeos univitelinos.
Para enfrentarmos esta questão da quantificação da carga de tumores, Riccardi propõe uma tabela de descrição dos neurofibromas, a qual adaptei para nosso uso ambulatorial e que estará disponível para quem se interessar, bastando enviar-me um e-mail neste sentido.
O desafio consiste em sermos capazes de avaliar cada tipo de neurofibroma de acordo com alguns critérios apresentados na Tabela abaixo.
Tipo
Critérios
Endoneurais (cutâneos)
Número total (dúzias a centenas)
Tamanho (poucos milímetros a vários quilogramas)
Localização (em qualquer parte da pele e mucosas)
Densidade regional (especialmente na parte central das costas, lombares, torácicos)
Planos, sesseis, pedunculados ou invertidos
Pós-traumáticos
Influência no conforto pessoal e desempenho cotidiano
Coceira – dor – rigidez
Areolares (dificuldade para amamentar)
Estética (face, mãos, braços e genitais externos)
Perineurais (subcutâneos)
Número total (poucos a muitos)
Tamanho (poucos milímetros a vários centímetros)
Localização (em qualquer parte ao longo do trajeto de um nervo)
Influência no conforto pessoal e desempenho cotidiano
Invasão regional
Coceira – dor – rigidez
Transformação maligna
Neuropatia
Estética
Perineurais (plexiformes nodulares)
Número total (poucos a geralmente muitos)
Tamanho (pequenos a muito grandes)
Localização (geralmente, mas não exclusivamente, para-espinhais)
Transformação maligna
Influência no conforto pessoal e desempenho cotidiano
Invasão regional
Coceira – dor – rigidez
Neuropatia (disfunção neurológica)
Estética
Epineurais (plexiformes difusos)
Número total (um ou vários)
Tamanho (pequenos a muito grandes)
Localização (proximal ou distal, interno ou externo, frequentemente ganglionares)
Transformação maligna
Influência no conforto pessoal e desempenho cotidiano
Invasão regional
Coceira – dor – rigidez
Neuropatia (disfunção neurológica)
Estética
Atípicos
Número total (um ou poucos)
Tamanho (médios a grandes)
Localização (geralmente se desenvolvem num subcutâneo, ou em plexiformes já existentes)
Transformação maligna
Influência no conforto pessoal e desempenho cotidiano
Invasão regional
Coceira – dor – rigidez
Como podemos ver, é uma tarefa bastante complexa em muitos casos, o que exige grande dedicação dos pesquisadores interessados em desenvolver tratamentos para os neurofibromas.
Agradeço mais uma vez ao Dr Riccardi por ter escrito este artigo e gentilmente nos ter enviado uma cópia nesta segunda feira.
Amanhã volto com outro assunto do nosso interesse: as dificuldades cognitivas na NF1.

 

/1 Comentário/por

O olhar sempre renovado do Dr. Riccardi (Parte 3): quais os diferentes tipos de neurofibromas?

 

Depois de ter comentado os conceitos do Riccardi sobre a distinção entre ”achados, consequências e complicações” da NF1 e lembrarmos os 5 níveis de tratamento dos neurofibromas, tentaremos hoje compreender os diferentes tipos de neurofibromas sob o olhar do nosso mestre inspirador. Na opinião do Riccardi, precisamos distinguir as características anatômicas dos neurofibromas para manejá-los clinicamente de forma adequada.

Riccardi divide os neurofibromas em três tipos fundamentais, cujos termos indicam a origem dos tumores em relação ao nervo.

Um nervo (ver figura acima) é formado por feixes de axônios (o prolongamento dos neurônios) são envolvidos pelas células de Schwann, que estão num ambiente chamado ENDONEURO. Vários axônios e o endoneuro são agrupados por uma membrana chamada PERINEURO. Vários feixes reunidos são abraçados por outra membrana mais externa, chamada EPINEURO.

 

 

Assim, conforme a origem dos neurofibromas, eles podem ser: ENDONEURAIS (crescem sem limitações dentro na camada chamada endoneural – ver figura abaixo), ou PERINEURAIS (crescem sempre limitados pela camada perineural) ou EPINEURAIS (começam limitados pela camada epineural e depois perdem os limites, espalhando-se pelos tecidos ao redor).

Cada tipo de neurofibroma tem sua história clínica particular e precisamos conhecer as diferenças entre eles para tratarmos adequadamente.

Endoneurais (também chamamos de cutâneos e pedunculados)

São os mais comuns, geralmente pequenos e indolores, de consistência macia e rosados. Nascem na parte interna (endoneuro) da terminação de um nervo sensitivo na pele, crescem especialmente a partir da puberdade e praticamente nunca se tornam malignos.

PERINEURAIS (também chamamos de neurofibromas subcutâneos ou nodulares)

Surgem em qualquer parte do nervo sensitivo, da raiz até a extremidade, são nodulares e firmes porque estão envolvidos por uma bainha (perineuro), a qual define bem os seus limites, separando-os dos tecidos ao redor. Às vezes formam cordões com vários neurofibromas ao longo do trajeto de um nervo como se fossem “contas de um rosário” e podem ser dolorosos. Geralmente se apresentam nos primeiros 5 anos após o nascimento e continuam a crescer ao longo da vida.

Algumas pessoas com NF1 apresentam estes neurofibromas perineurais ao longo das raízes nervosas em várias partes da coluna vertebral ou mesmo em toda ela, situação em que denominamos de forma espinhal da NF1. Segundo Riccardi, estes neurofibromas se comportam como plexiformes e há a chance de pelo menos 15% deles sofrerem transformação maligna.

EPINEURAIS (também chamamos de neurofibromas plexiformes difusos)

São formados entre o perineuro e ocorrem em cerca de 30% das pessoas, são geralmente congênitos, surgem na vida intrauterina em qualquer parte de um nervo sensitivo, desde a raiz nervosa próxima à medula até suas terminações nervosas. Costumam estar associados a manchas cutâneas grandes (hiperpigmentadas) que são confundidas com manchas café com leite. Seu pico de crescimento é nas primeiras três décadas de vida.

Segundo Riccardi, com exceção daqueles que acontecem no nervo trigêmeo (na face), cerca de 15% deles sofrem transformação maligna em tumor maligno da bainha do nervo periférico (TMBNP). Mesmo quando benignos podem causar deformações e atingir grandes tamanhos.

Riccardi chama a atenção para um “quarto” tipo de neurofibroma, que temos chamado de “atípico”, o qual, na verdade, seria um passo intermediário na transformação de um neurofibroma epineural (nodular) ou perineural (difuso) para um tumor maligno da bainha do nervo periférico (TMBNP). Estes neurofibromas atípicos apresentam aumento anormal do metabolismo no PET CT e devem ser tratados com rapidez.

Amanhã farei meus últimos comentários sobre o artigo do Riccardi, no qual ele propõe uma forma de medirmos a gravidade dos neurofibromas, o que, segundo ele, seria fundamental para tratamentos mais eficazes.

/por

O olhar sempre renovado do Dr. Riccardi (Parte 2): quais os tratamentos para os neurofibromas?

Continuando o breve resumo das ideias publicadas pelo pioneiro Vincent M Riccardi recentemente, retomo a sua proposta dos cinco níveis de tratamento dos neurofibromas.

Para o nível 1, da prevenção, Riccardi lembra que ainda não dispomos de um tratamento recomendado como consenso entre os especialistas e repete seu argumento, conhecido desde 1990, que o uso contínuo de um medicamento estabilizador das células chamadas mastócitos (o Fumarato de Cetotifeno) seria capaz de evitar o surgimento dos neurofibromas, e pede aos especialistas em neurofibromatoses que realizem estudos amplos sobre esta possibilidade.

No nível 2 do tratamento (parada do crescimento dos neurofibromas), ele também sugere que o Cetotifeno seria capaz de parar o crescimento dos neurofibromas, mesmo depois que eles aparecessem, embora reconheça que ainda não tenhamos evidências de estudos com grandes grupos de pessoas.

No nível 3 do tratamento (reversão do tamanho), Riccardi lembra que alguns resultados parciais têm sido apresentados com alguns medicamentos usados em oncologia, como o Sunitinibe, o Sirolimus e o Imatinibe. No entanto, sabemos que estes estudos ainda não estão concluídos.

No nível 4 do tratamento dos neurofibromas (assim como em caso de sua eventual transformação maligna), nosso amigo pioneiro lembra que contamos com as cirurgias ou eventualmente com o recurso complementar da quimioterapia nas malignizações. Devo comentar que nossa impressão é de que a radioterapia pode ser mais eficaz como tratamento complementar da cirurgia dos tumores malignos da bainha do nervo periférico (ver artigo aqui) do que a quimioterapia, embora ambos os recursos sejam pouco efetivos no enfrentamento deste tipo de tumor.

Finalmente, no nível 5 do tratamento dos neurofibromas (paliativo), Riccardi lembra a necessidade do tratamento efetivo da dor causada pelos neurofibromas quando eles não podem ser removidos. É fundamental garantirmos dignidade, conforto e paz para as pessoas que enfrentam as formas mais graves e intratáveis da neurofibromatose.

Amanhã comentarei a opinião do Riccardi de que precisamos distinguir os diferentes tipos de neurofibromas para manejá-los clinicamente de forma adequada.

/por