Posts

Revisão do mês – NF2 – diagnóstico e história natural – Parte 8

Continuo os comentários sobre a revisão publicada por Blakeley e Plotkin em maio de 2016.

Os autores começam definindo a neurofibromatose do tipo 2 (NF2) como sendo mais rara do que a NF1, pois acontece em cerca de uma em cada 25 mil a 33 mil pessoas. Esta variação na incidência da NF2 se deve às diferenças entre as maneiras como os estudos foram realizados. Da mesma forma que a NF1, a NF2 está associada a tumores múltiplos no sistema nervoso central e nos nervos periféricos que crescem ao longo do tempo causando problemas.

Os tumores mais comuns na NF2 são os schwannomas e os meningiomas. Os schwannomas podem ocorrer em qualquer nervo dentro ou fora do crânio, no entanto a principal característica da NF2 é a presença de schwannomas em ambos os nervos vestibulares (que levam informações posturais da orelha média para o cérebro).

Os schwannomas vestibulares bilaterais (SVB) são a principal causa de morbidade, ou seja, problemas de saúde e qualidade de vida, nas pessoas com NF2, pois levam à redução da audição até a surdez total, zumbido constante, desequilíbrio, paralisia facial e possível compressão do tronco cerebral. Esta última complicação é uma situação de urgência, pois pode resultar em morte.

Um schwannoma isolado no nervo vestibular pode ocorrer em pessoas sem NF2, geralmente mais velhas, e seu tratamento é a ressecção cirúrgica ou a radiocirurgia, especialmente para tumores menores do que 3 cm. Esta abordagem para os schwannomas isolados (sem NF2) costuma ser sugerida pelos neurologistas para o tratamento das pessoas com NF2, mas esta conduta cada vez parece a menos adequada para as pessoas com NF2.

Primeiro, porque as sequelas decorrentes do tratamento cirúrgico de múltiplos tumores na NF2 leva à maior perda de qualidade de vida, como surdez imediata, paralisia facial, dificuldade para engolir. Além disso, a radioterapia associada ao tratamento parece menos eficaz na NF2 e com maior risco de efeitos indesejáveis.

Por exemplo, O acompanhamento em longo prazo de pacientes com NF2 tratados com radioterapia para os SVB mostra que há uma chance de apenas 50% de controle do tamanho do tumor em 8 anos e de 40% de preservação da audição em 3 anos. Além disso, a radioterapia apresenta um risco de transformação maligna de outros tumores nas pessoas com NF2.

Há uma grande variabilidade nas manifestações clínicas e na gravidade da doença entre diferentes pessoas com NF2. Sabe-se que aquelas pessoas com sinais e sintomas mais precoces (na infância e começo da adolescência) apresentam prognóstico pior do que aquelas com manifestações mais tardias na vida adulta. Por outro lado, sabemos também que são menos graves as formas da NF2 em mosaico, ou seja, aquelas nas quais apenas algumas partes do corpo apresenta a mutação do gene NF2. Nas pessoas com as formas em mosaico encontramos menos tumores, sintomas mais moderados e um prognóstico geral melhor.

Seja na forma completa da NF2, seja na forma em mosaico, também existe grande variação na taxa de crescimento de cada tumor individualmente, por exemplo, é comum encontrarmos o schwannoma da orelha esquerda crescendo em ritmo diferente do schwannoma da orelha direita. Além disso, não há uma associação evidente entre o tamanho do tumor e a redução da audição.

Por tudo isto que foi dito acima, há um grande esforço científico para a compreensão da história natural da NF2, ou seja, qual é o ritmo médio dos acontecimentos, para que se possa definir o melhor momento para a intervenção terapêutica e para os critérios que devem ser adotados nas pesquisas em laboratório em busca de medicamentos eficazes. Para isso, um consórcio entre diversos centros de atendimento e pesquisa em NF2 foi reunido nos anos anteriores, construindo uma base de dados com 540 pessoas com NF2.

Uma das informações já obtidas no consórcio foi a de que a idade (média) em que é feito o diagnóstico da NF2 é em torno dos 27 anos, que ocorre uma demora de 7 anos entre os primeiros sintomas e o diagnóstico definitivo e que cerca de 30% das pessoas soreram uma cirurgia dentro de 2 anos depois do diagnóstico.

Também aprendemos que em termos médios, a taxa de crescimento anual dos schwannomas é entre 1 e 1,8 milímetros por ano, enquanto o declínio da audição é de cerca de 5% ao ano a partir do diagnóstico. Considerando-se que a progressão de um schwannoma pode ser definida quando ocorrer aumento de 20% do seu volume anterior, os dados do consórcio mostraram que em termos médios a progressão foi de 31% em um ano e 79% em três anos, enquanto a audição reduziu em 16% no mesmo período, confirmando a pouca relação entre tamanho do tumor e perda auditiva.

O estudo multicêntrico mostrou também que a maioria dos tumores (88%) não requereu qualquer cirurgia e a maioria (66%) das pessoas com NF2 mantiveram a audição de ambos os lados durante 5 anos depois do diagnóstico. Desta forma, para a maioria das pessoas com NF2, a observação clínica cuidadosa e periódica parece ser suficiente e razoável.

No entanto, para uma parte das pessoas com NF2, a doença se manifesta com crescimento progressivo dos schwannomas vestibulares bilaterais, o que acaba levando à surdez, podendo ocorrer perda da função de outros nervos cranianos, como o facial. Há estudos procurando identificar marcadores de gravidade e voltarei à eles brevemente.

Em termos gerais, apresar desta variabilidade de manifestações na NF2, as estatísticas mostram que as chances de uma pessoa com NF2 permanecer viva a partir do momento do diagnóstico são: de 85% em 5 anos, 67% em 10 anos e 38% em 20 anos. Isto resulta numa expectativa média de vida de 69 anos para as pessoas com NF2, ou seja, infelizmente, alguns anos a menos do que para a população como um todo.

Dentro de alguns dias retomarei os comentários sobre esta importante revisão recentemente publicada.

/por

REVISÃO DO MÊS 01 – Avanços terapêuticos para os tumores das neurofibromatoses – Parte 7

Continuo hoje os comentários sobre a REVISÃO DO MÊS escrita pelos médicos Jaishri Blakeley e Scott Plotkin, da Faculdade de Medicina de Harvard, que foi publicada na revista Neuro-Oncology de fevereiro de 2016. 



Vamos ver a Tabela que os autores elaboraram com os resultados de 21 estudos realizados ou em andamento em seres humanos com NF1, usando diferentes medicamentos para o tratamento dos neurofibromas plexiformes.

Cerca de metade dos estudos analisados utilizou drogas inibidoras da via RAS (ver posts anteriores) e metade tentou modificar o ambiente celular (ver posta de ontem) das células tumorais do neurofibroma plexiforme.

Para entendermos a Tabela, Droga indica o nome do medicamento. Fase 1 indica estudos destinados a verificar a toxicidade e a tolerância ao medicamento num grupo restrito de pessoas. Fase 2, indica aqueles estudos também restritos a um grupo pequeno de pessoas, mas buscando-se ver efeitos sobre sinais e sintomas da doença. Idade, corresponde à variação na idade das pessoas que se submeteram ao estudo voluntariamente. Objetivo, corresponde ao resultado que seria considerado satisfatório. Resultado, corresponde ao que aconteceu afinal. 


Na Tabela original existe também a coluna “Alvo”, que representa o mecanismo principal de ação da droga, mas creio fugiria aos objetivos deste blog.

OMS indica a taxa de resposta padronizada pela Organização Mundial de Saúde.

A primeira conclusão que podemos tirar da Tabela é de que a maioria dos estudos está em andamento, uma parte foi interrompida, e dispomos de poucos estudos concluídos (6, 7, 8 e 9), os quais nos apontam resultados pouco satisfatórios na redução dos tumores, exceto para a Fase 1 do estudo 9, cuja Fase 2 iniciou-se em 2015 (transformando-se no estudo 17). No entanto, os autores da revisão dizem “ocorreram alguns sinais iniciais de sucesso”.

Por outro lado, os autores comentam que mesmo aqueles estudos nos quais o medicamento não foi eficaz, houve aprendizado importante sobre como os plexiformes se comportam. Por exemplo, o estudo 2 (tipifarnibe) mostrou a taxa média de crescimento dos plexiformes sintomáticos em 12 meses. Outro estudo, com sirolimus (número 7), embora não tenha mostrado redução do tumor, aumentou o tempo para a progressão da doença em cerca de 15 meses.

Os longos períodos de observação, necessários para o acompanhamento do crescimento natural dos plexiformes nestes estudos, mostraram que não há praticamente remissão espontânea dos tumores e que os resultados impressionantes obtidos com alguns medicamentos usados em camundongos não se repetiram em seres humanos, obrigando os pesquisadores a mudarem o foco dos seus objetivos com o tratamento.

Em conclusão, Blakeley e Plotkin parecem animados com os diversos estudos em andamento, especialmente a continuação do 9 (selumetinibe), no qual todos os onze voluntários mostraram alguma redução do volume dos plexiformes.

Para todos nós, que trabalhamos com as pessoas com NF1 que apresentam neurofibromas plexiformes, é bom saber que existem estes vários estudos em andamento e que há uma procura por medicamentos para a redução dos tumores e seus sintomas. 


Esta busca encontrará o tesouro algum dia.
/por

REVISÃO DO MÊS 01 – Avanços terapêuticos para os tumores das neurofibromatoses – Parte 5

Continuo hoje a REVISÃO DO MÊS escrita pelos médicos Jaishri Blakeley e Scott Plotkin, da Faculdade de Medicina de Harvard, e foi publicada na revista Neuro-Oncology de fevereiro de 2016. 


Apresentarei as informações dos autores sobre os aspectos genéticos da NF1 da forma mais simples que eu puder para ser legível para as pessoas sem formação na área biológica. No entanto, este blog também é lido por profissionais da saúde (como medicina, enfermagem, psicologia, biologia e outras), portanto, preciso tocar neste assunto para tentar ser útil a estas pessoas também.

Como a figura acima mostra, a NF1 resulta de uma mutação num gene (17q11.2), que codifica uma proteína (a neurofibromina), cuja função é controlar a atividade de uma outra proteína (guanosina trifosfatase, ou GTP), a qual, por sua vez, ativa um outro gene chamado Ras. O gene Ras controla a atividade celular, regulando a proliferação, diferenciação, transformação e morte das células.

Um pouco complicado, não? Mas é assim mesmo.

A mutação do gene NF1 é uma das mais comuns na espécie humana e já foram identificadas mais de 500 mutações diferentes e a maioria delas resulta em incapacidade de produção ou defeito na neurofibromina. Assim, ela não consegue impedir a ação da GTP sobre a Ras, a qual dispara a atividade celular. O resultado é o crescimento das células de forma desordenada, ou seja, a formação de tumores.

Esta mutação pode ocorrer “de novo”, ou seja, espontaneamente durante a formação do espermatozoide ou do óvulo, sem qualquer causa conhecida até o momento, ou seja, totalmente por acaso. Basta a mutação em um dos alelos (a metade de cada cromossomo) para que uma pessoa nascida com a mutação passe adiante o gene com o problema, de forma dominante, ou seja, basta que um dos pais tenha a mutação para que metade dos filhos possam herdar a NF1.

A neurofibromina é necessária para o desenvolvimento de todos os tecidos corporais, como os músculos, ossos, coração, pulmão, etc., mas é especialmente importante no cérebro, na medula espinhal, nos nervos e na pele, motivo pelo qual a doença se manifesta mais frequentemente nestes órgãos. Apesar da mutação estar presente em todas as células do organismo, para haver o aparecimento de tumores é necessário que uma determinada célula perca também o segundo alelo, ou seja, não há nenhuma formação de neurofibromina naquela célula.

O crescimento celular aumentado por causa da atividade do gene Ras leva à formação de tumores não apenas nas pessoas com NF1, mas as mutações no gene da neurofibromina também estão relacionadas a diversos tumores encontrados em pessoas sem NF1 (como glioblastoma, leucemia mielomonocítica juvenil, melanoma neurotrófico, tumor do estroma gástrico, feocromocitoma, adenocarcinoma primário pulmonar, câncer de mama e de ovário).

A participação do gene NF1 na origem destes outros tumores mais comuns na espécie humana faz com que haja um interesse dos pesquisadores em descobrir tratamentos para as consequências da mutação NF1 que possam ser úteis às outras doenças que afligem milhões de pessoas, além daquelas com NF1 propriamente dita.

Por exemplo, em estudos pré-clínicos (animais de laboratório e cultura de tecidos) alguns inibidores de uma das etapas do metabolismo celular (MEK), que são ativadas pelo gene Ras (como se fosse uma das chaves no final da figura), diminuíram o crescimento de neurofibromas plexiformes e de gliomas de baixo grau, assim como agiram em problemas ósseos e de formação do cérebro. Alguns destes estudos pré-clínicos deram origem a estudos em seres humanos que estão em andamento.

Portanto, segundo os autores, há razão para otimismo de que alguma terapia medicamentosa poderá surgir para o tratamento doa plexiformes, dos gliomas e de outras complicações da NF1.

Na próxima semana continuo esta revisão, comentando outras abordagens terapêuticas em andamento.

/por

REVISÃO DO MÊS 01 – Avanços terapêuticos para os tumores das neurofibromatoses – Parte 3

Continuo hoje a REVISÃO DO MÊS escrita pelos médicos Jaishri Blakeley e Scott Plotkin, da Faculdade de Medicina de Harvard, e foi publicada na revista Neuro-Oncology de fevereiro de 2016 (ver aqui link para o artigo completo em inglês). Ontem vimos o diagnóstico da NF1 e alguns conceitos sobre os neurofibromas. Hoje, resumo algumas das afirmações dos autores sobre os gliomas ópticos.

Gliomas ópticos

Os autores começam nos lembrando de que as pessoas com NF1 têm uma chance de 15 a 20% de apresentarem gliomas ópticos, ou seja, tumores formados pelas células da glia, as quais fazem parte da estrutura do sistema nervoso. Estes gliomas geralmente são mais benignos (chamados de baixo grau) e podem acometer qualquer parte das vias ópticas.

A grande maioria dos gliomas ópticos não apresenta quaisquer sintomas e podem inclusive regredir à medida que a pessoa com NF1 entra na puberdade ou alcança a vida adulta. Cerca de um terço dos gliomas ópticos nas pessoas com NF1 causam sintomas (por exemplo, redução da visão ou puberdade precoce), mas geralmente o fazem antes dos 8 anos de idade. Raros casos apresentam sintomas depois desta idade que venham a exigir algum tipo de tratamento.

Uma das maiores (e difíceis) tarefas dos especialistas em NF é garantir que as crianças com NF1 e gliomas ópticos sem sintomas NÃO SEJAM TRATADAS DESNECESSARIAMENTE.

No entanto, naqueles casos de gliomas progressivos, pode ocorrer redução da visão, projeção do olho para diante (proptose) ou disfunção dos controles hormonais do hipotálamo.

As pesquisas em andamento estão padronizando os métodos para se medir a progressão dos gliomas ópticos nas pessoas com NF1, tanto os tradicionais exames oftalmológicos quanto as novas tecnologias, como a Tomografia de Coerência Óptica (ver AQUI o recente trabalho da Dra. Vanessa Waisberg em nosso Centro de Referência do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais).

A Tomografia de Coerência Óptica (TCO) permite a medida objetiva do espessamento da camada de células neurais na retina, espessamento este que parece estar mais relacionado com a diminuição da visão do que o tamanho do tumor propriamente dito. Se esta impressão se confirmar, a TCO estará indicada em todas as crianças com NF1 no início da infância, numa tentativa de se saber precocemente quais apresentarão sintomas ou não.

Somente quando ocorre redução da visão ou evidência de envolvimento do hipotálamo (disfunção hormonal), a quimioterapia deve ser considerada uma opção de tratamento para os gliomas ópticos na NF1. Isto porque a quimioterapia resulta em estabilização do glioma com a preservação ou melhora da visão em 72% dos casos.

No entanto, a radioterapia não deve ser utilizada nas crianças com NF1, pois produz diversos efeitos colaterais graves, incluindo doença vascular cerebral (Síndrome Moyamoya) e cânceres secundários.

Naquele grupo de crianças com NF1 e glioma óptico que não respondem ao tratamento com a quimioterapia (28%), alguns estudos clínicos estão sendo realizados em alguns países com inibidores específicos de determinadas etapas do crescimento celular (inibidores mTOR e inibidores MEK). Os autores citam os códigos de alguns estudos em andamento e comentam relatos de possíveis benefícios do bevacizumabe em gliomas ópticos progressivos.

No entanto, acredito que é preciso aguardamos a conclusão final destes estudos para que possamos saber se os benefícios destes tratamentos são maiores do que os seus riscos para que possamos recomendá-los para as pessoas com NF1 e gliomas ópticos em crescimento e sintomáticos que não responderam à quimioterapia convencional.

Na próxima semana continuo a revisão, falando de outras manifestações da NF1.

/por

REVISÃO DO MÊS 01 – Avanços terapêuticos para os tumores das neurofibromatoses – Parte 2



Continuo hoje a REVISÃO DO MÊS escrita pelos médicos Jaishri Blakeley e Scott Plotkin, da Faculdade de Medicina de Harvard, e foi publicado na revista Neuro-Oncology de fevereiro de 2016 (ver aqui link para o artigo completo em inglês). Ontem vimos os aspectos gerais das NF, suas semelhanças entre si e com algumas outras doenças. Hoje, resumo algumas das afirmações dos autores sobre a NF1.
Neurofibromatose do tipo 1

Os autores reafirmam a incidência da NF1 em 1 em cada 2500 a 3000 pessoas e, apesar de ser rara, é a mais comum das doenças genéticas autossômicas dominantes do sistema nervoso e das doenças monogenéticas (causadas por um só gene), competindo em frequência com a fibrose cística e com a síndrome do X frágil.

Apesar de ser uma doença que afeta predominantemente a pele e o sistema nervoso central e periférico, a NF1 pode atingir qualquer um dos demais órgãos. As “lesões” cutâneas mais comuns são as manchas café com leite (MCL) as efélides (sardas em áreas do corpo que geralmente não recebem luz solar) e os neurofibromas cutâneos.

As MCL estão presentes desde o nascimento, mas podem ficar mais claras com os anos. Os neurofibromas surgem lentamente no final da infância e continuam a crescer em número e tamanho ao longo da vida. Apesar de causarem transtornos estéticos, eles não ameaçam a vida das pessoas com NF1.

Ao contrário, os neurofibromas plexiformes (NFP) geralmente causam impacto na qualidade de vida e cerca de metade das pessoas com NF1 apresentam um ou mais NFP, que podem surgir desde a raiz do nervo, próximo à coluna, até a sua extremidade em qualquer parte do corpo. Eles podem ser nodulares ou difusos e variar muito em tamanho, envolvendo mais de uma região do corpo, mas aparecem preferencialmente no tronco (31%) cabeça e pescoço (31%) e nas extremidades (25%).

Uma nova informação (pelo menos para mim) foi a afirmação dos autores de que os NFP crescem mais rapidamente durante o começo da infância, atingindo aumentos de 20% ao ano.

Diagnóstico da NF1

É importante reafirmar que os critérios para o diagnóstico da NF1 continuam válidos, apesar de algumas discussões entre os especialistas que sugerem que outros sinais sejam incluídos (hiperintensidades na ressonância magnética e sinal do segundo dedo dos pés, entre outros).




Assim, os sete critérios para o diagnóstico de NF1 continuam sendo (ver figura ao lado): 




A) 6 ou mais MCL (maior que 5 mm antes da puberdade e do que 15 mm depois da puberdade);

B) Efélides axilares ou inguinais;

C) 2 ou mais Nódulos de Lisch no exame oftalmológico;

D) Displasia da asa menor do esfenoide;

E) 2 ou mais neurofibromas de qualquer tipo ou

F) 1 neurofibroma plexiforme;

G) Glioma óptico;

H) Displasia de ossos longos, como a tíbia, com ou sem pseudoartrose;

I) Um parente de primeiro grau com NF1 pelos critérios acima.

Tratamentos na NF1

Os autores reafirmam que a cirurgia é a principal base terapêutica para os NFP, lembrando que muitas vezes os cirurgiões não conseguem remover todo o tumor, o que pode resultar e continuidade do crescimento após a cirurgia. Estas dificuldades cirúrgicas e a taxa de crescimento aumentada no começo da infância são as justificativas para as buscas por tratamentos não cirúrgicos dos NFP, como novas substâncias farmacêuticas.

Os NFP podem causar dor, seja ao contato ou espontânea, com características de dor neuropática, e podem levar à disfunção neurológica das áreas afetadas pelo tumor. Além disso, há um risco entre 8 e 13% de um NFP se transformar em tumor maligno, o tumor maligno da bainha do nervo periférico (TMBNP), também denominado de neurofibrossarcoma.

O tratamento dos TMBNP na NF1 deve ser feito imediatamente por resseção cirúrgica completa do tumor com boa margem de segurança, porque, se este objetivo não for alcançado, as opções de tratamento (quimioterapia e radioterapia) oferecem uma sobrevida de 5 anos para menos da metade das pessoas.

Amanhã continuo esta revisão, falando dos gliomas na NF1.

/por

Nova informação – Qual é a evolução natural da perda de audição na NF2?


Ontem comentei aqui os resultados de um estudo com o bevacizumabe no tratamento experimental de schwannomas vestibulares com perda de audição, estudo este que foi realizado pelo grupo do Dr. Scott Plotkin, de Boston.

Mais importante do que o resultado com o bevacizumabe, (que ainda apresenta resultados positivos de 36% com 21% de efeitos colaterais), foi outra publicação também de 2016, feita pelo Dr. Plotkin em coautoria com a Dra. Jaishri Blakeley, sobre os avanços terapêuticos nos tumores associados com a NF1, NF2 e Schwannomatose (CLIQUE AQUI para ver o artigo na íntegra).

O artigo merece vários comentários, os quais farei oportunamente, mas hoje quero destacar apenas a informação que Blakeley e Plotkin trazem sobre como evolui a perda de audição e o aumento dos schwannomas nas pessoas com NF2.

Sabemos que existe grande variabilidade nas manifestações da NF2 de uma pessoa para outra, em função de possuírem a mutação do gene NF2 em todas as células (casos mais graves e precoces) ou em apenas algumas (mozaicismo, casos mais tardios e menos graves).

Além disso, existem variações na taxa de crescimento dos tumores e na perda da audição, inclusive entre o schwannoma do nervo direito em relação ao esquerdo, ou de um meningioma em relação a outro.

Para completar a variabilidade na NF2, não existe uma clara relação entre o tamanho do tumor e seu crescimento com a perda da audição.

Assim, tem sido investido um grande esforço científico para se saber qual é a evolução natural da NF2 para que possamos saber o momento exato de intervenção cirúrgica (ou, quem sabe, no futuro, medicamentosa). Para isso, foi criado um consórcio de pesquisadores com 540 pessoas com NF2 participando como voluntárias.

A primeira informação que este consórcio trouxe foi que o diagnóstico da NF2 geralmente é feito em torno dos 27 anos e ocorre uma demora de cerca de 7 anos entre os sintomas iniciais e o diagnóstico. Além disso, cerca de 30% das pessoas eram submetidas a uma cirurgia em torno de dois anos depois do diagnóstico.

Foi observada uma taxa média de crescimento anual dos schwannomas de 1 milímetro por ano (embora outro estudo tenha mostrado uma taxa de 1,8 mm/ano com tumores iniciais de 1,3 cm).

A taxa média de perda de audição foi de 5% ao ano (ver ilustração no começo desta página), utilizando-se o teste de reconhecimento de palavras. Enquanto isso, o crescimento médio dos tumores em relação ao seu tamanho inicial foi de 31% no primeiro ano e 79% no terceiro ano, ou seja, cerca de 25% ao ano. Mais uma vez, fica evidente que o crescimento do tumor não tem relação direta com a perda da audição.

A maioria dos tumores (88%) não necessitou de cirurgia nos primeiros 5 anos de acompanhamento e a maioria das pessoas com NF2 (66%) conservou sua audição enquanto foram observadas neste período. Desta forma, para uma parte das pessoas com NF2, a observação cuidadosa sem cirurgia pode ser uma conduta razoável.

No entanto, para a parte restante das pessoas com NF2, ocorreu uma progressão contínua dos schwannomas bilaterais levando à surdez, paralisia facial e outros déficits na função dos nervos cranianos.

Finalmente, de cada 100 pessoas com NF2 no início do consórcio 85 estavam vivas em 5 anos, 67 em 10 anos e 38em 20 anos. Portanto, Berkeley e Plotkin concluíram que a expectativa média de vida para as pessoas com NF2 é de 69 anos (com intervalo de confiança entre 58,9 e 79,0 anos), ou seja, há uma redução na expectativa média de vida para as pessoas com NF2 em relação à população em geral de mesmo nível sócio econômico.

Noutro dia comento as contribuições deste artigo de Berkeley e Plotkin sobre os meningiomas na NF2.

/por

Pergunta 229 – Novo passo com o medicamento bevacizumabe para tratar a NF2?

“Tenho NF do tipo 2, com um schwannoma no nervo vestibular dos dois lados e perda da audição de 30% no lado direito. Tenho muito medo de realizar a cirurgia. Ouvi falar de um remédio chamado Avastin. Há alguma novidade sobre isso? ”. FPPB, de Londrina, Paraná.

Caro F. Obrigado pela sua pergunta, porque ela abre a oportunidade de falar um pouco para as pessoas com NF2. Aliás, na semana passada recebi o gentil pedido de uma associação de pessoas com NF2 que residem na Argentina, chamada CLAN2 (CLIQUE AQUI para ver o endereço do grupo no Facebook), solicitando minha permissão para traduzirem para o espanhol os textos publicados aqui. Claro que concordei e disse que é uma grande satisfação saber que os comentários aqui publicados estão sendo úteis.

Respondendo à pergunta do FP, de Londrina, peço-lhe que leia também um texto sobre este mesmo assunto, o uso do Avastin ® (nome comercial do medicamento bevacizumabe) na NF2, que publiquei em 2 de outubro de 2015 (CLIQUE AQUI).

Desde aquele texto, o que posso acrescentar hoje são os resultados de mais um estudo com a droga na NF2, agora feito pelo grupo do Dr. Scott Plotkin, de Boston, recentemente publicado (maio de 2016) na revista Journal of Clinical Oncology (CLIQUE AQUI para ver o artigo completo).

Em resumo, os pesquisadores administraram bevacizumabe para 14 voluntários com NF2 e tumores no nervo vestibular na dose de 7,5 mg por quilograma de peso corporal a cada 3 semanas, durante um ano, e depois acompanharam estas pessoas por mais 6 meses após o término do tratamento.

O principal objetivo do estudo foi saber se o bevacizumabe seria capaz de melhorar a audição, a qual medida num teste para avaliar a capacidade de reconhecimento de palavras. Além disso, eles analisaram a tolerância ao medicamento, seus efeitos colaterais, o tamanho dos tumores na ressonância magnética, a durabilidade do efeito e algumas substâncias sanguíneas relacionadas ao crescimento de tumores.

O primeiro dado que me chamou a atenção no estudo foi que a variação da idade dos voluntários foi grande e assimétrica, ou seja, a mediana foi 30 anos, mas as idades variaram muito, de 14 a 79 anos. Os autores não esclareceram se esta pessoa de 79 anos tinha mesmo NF2 (ou se as outras pessoas acima de 30 anos) ou seria um caso de schwannoma esporádico.

Além disso, para entrar no estudo como voluntárias, as pessoas precisavam apresentar perda progressiva da audição. Novamente, o grupo era formado por pessoas em situações clínicas bem diferentes entre si: a mediana da redução do reconhecimento de palavras antes do tratamento com bevacizumabe foi de 60%, mas com uma variação entre 13% e 82%. Ou seja, havia pessoas com discreta perda auditiva e outras com grande perda auditiva. Além disso, não compreendi bem qual foi o tempo de acompanhamento prévio de cada voluntário para ser medida a “perda progressiva da audição”, um dos critérios adotados para entrada no estudo.

Ao final do tratamento, 5 (36%) dos 14 voluntários apresentavam melhora auditiva, a qual perdurou por 3 meses. Ou seja, o objetivo principal foi atingido em menos da metade das pessoas que receberam o bevacizumabe.

Além disso, 8 (57%) dos 14 indivíduos apresentaram melhora temporária da audição, um deles permaneceu estável, mas nenhum apresentou piora da audição ao longo de 1 ano e 6 meses de duração do estudo. Admitindo que antes do tratamento todos apresentavam perda progressiva da audição, a ausência de piora em 1 ano e meio sugere um resultado benéfico do bevacizumabe.

A redução do volume do tumor em pelo menos 20% do tamanho original foi observada em 6 (43%) dos 14 voluntários.

Três pessoas (21%) apresentaram efeitos colaterais importantes (Grau 3): hipertensão arterial (2) e púrpura trombocitopênica (1, uma complicação da coagulação sanguínea).

Alguns marcadores sanguíneos correlacionaram-se estatisticamente com os resultados do bevacizumabe sobre a audição e a redução do volume dos schwannomas vestibulares, sugerindo mecanismos de ação para o medicamento.

Em sua conclusão, os autores acham que os resultados que eles encontraram precisam ser confirmados em estudos ampliados, com maior número de pessoas, para que o medicamento seja sistematicamente recomendado na NF2.

Na minha opinião, sou obrigado a repetir que, infelizmente, o bevacizumabe ainda não é uma BOA opção de tratamento. Por enquanto, creio que devemos seguir o tratamento padrão (cirurgia quando necessária – ver post anteriores) e torcer para que outra alternativa melhor do que o bevacizumabe seja descoberta.

Amanhã volto a falar de outra descoberta importante do mesmo grupo de cientistas sobre como evoluem anualmente os schwannomas na NF2.

 

/por