Está chegando mais uma festa junina da Rede Sarah onde haverá barraca da Associação Mineira de Apoio às Pessoas com Neurofibromatoses (AMANF) com a venda de comidinhas deliciosas em benefício da associação.
As pessoas interessadas em participar devem entrar em contato com a Danuzia: danuzia@sarah.br
“Meu nome é J, sou portadora de neurofibromatose do tipo 1 (NF1) e também de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) do subtipo desatento, como descreve o seu artigo. Gostaria de dar o meu depoimento com o uso da Ritalina. Sou psicóloga, e sempre tive problemas na escola, porém, era taxada de preguiçosa, e o problema foi varrido para debaixo do tapete. Depois de adulta, formada e clinicando, notei que os sintomas de meus pacientes portadores de TDAH eram exatamente os mesmos que os meus. Fiz uma bateria de testes, fui ao neurologista, que comprovou o diagnóstico e receitou a ritalina. A medicação “me abriu os olhos”, foi como dar óculos a um portador de miopia! Hoje tomo quando necessário, e meu desempenho profissional é 1000 vezes melhor! ” JBB, de local não identificado.
Cara J, obrigado pelo seu depoimento, o qual me permite abordar este tema com novas informações que podem ser úteis às pessoas com NF1.
Primeiro, quero lembrar que metade das pessoas com NF1 apresenta transtornos de déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade, que são mais visíveis nas crianças, mas também acometem os adultos. Além disso, as meninas parecem sofrer mais o tipo “desatenção” e os meninos mais o tipo “hiperatividade e impulsividade”.
Apesar do grande número de pessoas com NF1 apresentarem TDAH, precisamos tomar cuidado para não utilizarmos de forma errada os medicamentos psiquiátricos, especialmente em crianças, como nos mostra o pediatra Daniel Becker (para ver uma de suas excelentes palestras clicar AQUI ).
Por isso, o primeiro passo deve ser a segurança do diagnóstico de TDAH, que deve ser feito por profissionais experientes. Para nos orientar sobre como fazer o diagnóstico de TDAH, pedi a colaboração da psicóloga e neurocientista Danielle de Costa Souza, que estudou aspectos neuropsicológicos em pessoas com NF1 em nosso Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (ver aqui os seus artigos publicados AQUI e AQUI ).
Danielle enviou-me alguns artigos científicos sobre o assunto (ver um deles AQUI) e respondeu-me que em seus estudos com NF1 os voluntários responderam a questionários especializados (chamado SNAP-IV) para quantificar a presença e intensidade de sintomas do TDAH.
No entanto, se você suspeita que você, ou seu filho ou filha com NF1 também tem TDAH, vale a pena fazer uma visita à página da internet da Associação Brasileira de Déficit de Atenção (clicar aqui: ABDA ).
Esta associação é a melhor referência que pude encontrar para orientação sobre TDAH e certamente ela poderá ajudar você a saber se deve procurar um especialista e onde encontrar apoio.
E depois do diagnóstico de NF1 + TDAH?
As crianças com NF1 + TDAH têm resultados escolares e cognitivos piores do que aquelas com NF1 sem TDAH e apresentam mais chance de problemas comportamentais. Assim, seria importante obtermos um medicamento que pudesse melhorar os sintomas de TDAH na NF1.
Alguns resultados de pesquisas na Alemanha (ver AQUI ) e na França (ver AQUI) têm mostrado que o metilfenidato (cujo nome comercial é Ritalina®) usado cuidadosamente melhorou os testes cognitivos, assim como o nível de atenção e os problemas de comportamento das crianças com TDAH e NF1.
Em conclusão, creio que a ritalina, isoladamente ou associada a antidepressivos, deve ser experimentada de forma criteriosa e em doses baixas em crianças com NF1 que apresentem dificuldades de atenção, hiperatividade e problemas comportamentais.
No entanto, os medicamentos sozinhos podem não ser capazes de diminuir os efeitos prejudiciais da TDAH sobre as crianças com NF1, pois o problema é complexo e envolve a história de vida da pessoa, sua família e o ambiente em torno dela.
Outra fonte de informação
Para adultos e parentes de crianças com TDAH e NF1 também sugiro um livro interessante que pode ajudar as pessoas a enfrentarem o grande desafio da TDAH que se chama “Mentes Inquietas”, de Ana Beatriz Barbosa Silva, publicado em 2014.
Um estudo científico sobre doenças arteriais em crianças com NF1 no Canadá (ver AQUI ) mostrou que, no mínimo, 6% das crianças com NF1 têm alterações importantes das artérias cerebrais e que esta doença vascular tende a se manifestar nos primeiros 6 anos de vida.
CASO VOCÊ ESTEJA DIANTE DE UMA PESSOA COM NF1 E SINTOMAS AGUDOS SUGESTIVOS DE ISQUEMIA CEREBRAL (VER ABAIXO MAI S DETALHES) VEJA O TRATAMENTO IMEDIATO QUE DEVE SER PROVIDENCIADO:
Conheça melhor a displasia vascular cerebral
Os pesquisadores reviram 266 crianças com NF1 que haviam realizado ressonância magnética e 17 delas apresentavam doença vascular cerebral (6%). Para compreender melhor estes casos, eles realizaram outras análises.
Dentre todas as crianças, apenas 35 delas com NF1 realizaram a angiorressonância magnética (ARM), que é uma ressonância especial para examinarmos os vasos cerebrais. Por meio da ARM eles descobriram que a doença das artérias cerebrais era mais comum naquelas crianças com NF1 que também tinham gliomas ópticos (76%), especialmente os gliomas ópticos mais extensos (que ultrapassam o quiasma óptico).
E quais foram os problemas clínicos apresentados pelas crianças com NF1 e doença arterial cerebral? A tabela abaixo mostra os sinais e sintomas neurológicos que cerca da metade das 17 crianças com NF1 e doença vascular cerebral apresentaram e que provavelmente estão relacionados com a doença vascular.
Convulsões 4
Paralisias e perda de força 7
Ataques isquêmicos transitórios 1
Reflexos aumentados 2
Outros sintomas menos específicos 7
Em outras palavras, cerca da metade delas desenvolveu algum tipo de problema neurológico importante no exame clínico e estes sintomas e sinais podem ser sinais úteis para suspeitarmos da presença de problema vascular cerebral numa criança com NF1, especialmente se ela também apresentar glioma óptico. No entanto, a outra metade das crianças com NF1 e doença vascular cerebral não apresentava qualquer sintoma específico e devemos ficar atentos a esta possibilidade.
E quais foram os problemas vasculares encontrados na angiorressonância? A tabela abaixo mostra as principais alterações vasculares encontradas nas 17 crianças examinadas.
Estenose das artérias cerebrais (Doença de Moyamoya) 16
Deformidades das artérias 8
Infarto cerebral 4
“Sinal da hera” na ressonância comum 10
Vamos entender um pouco estes termos técnicos, para podermos compreender o seu significado clínico e as alternativas de tratamentos.
A Doença de Moyamoya é o estreitamento das artérias cerebrais na base do cérebro (ver figura acima) e pode acontecer em um ou ambos os lados do cérebro (ver AQUI). O estreitamento da artéria pode facilitar o seu entupimento completo em algum momento, fazendo com que falte sangue na região do cérebro irrigada por aquela artéria. Se faltar o sangue (que leva oxigênio e açúcar), os neurônios e o tecido cerebral naquela área podem morrer, e a isto chamamos de infarto cerebral ou derrame cerebral. A consequência é a perda da função neurológica correspondente àquela área do cérebro que foi danificada (paralisia dos movimentos de um dos lados do corpo, por exemplo).
As deformidades das artérias são vasos tortos, dilatados, ausentes, menores ou dilatados, e todas estas situações podem facilitar o seu entupimento ou rompimento, com as consequências que vimos acima.
O “sinal da hera” é um sinal que pode ser visto na ressonância comum, e que está relacionado com a Doença de Moyamoya (ver AQUI ) e por isso ele deve ser procurado em todas as ressonâncias de crianças com NF1. O sinal se parece com a planta hera subindo pela superfície de uma pedra (ver figura ao lado as listas brancas penetrando o encéfalo).
Voltando ao estudo canadense, eles observaram que, ao longo de 7 anos de acompanhamento das 17 crianças com NF1 e doença vascular cerebral, 6 delas pioraram tanto seu estado clínico quanto sua angiorressonância, e por isso elas precisaram ser tratadas com cirurgia de revascularização.
Outro tratamento proposto para a prevenção do entupimento das artérias cerebrais nas crianças com NF1 e doença arterial cerebral foi o uso de ASPIRINA regularmente para impedir a formação de coágulos nas estenoses e assim evitar os infartos cerebrais. Apesar de os autores do estudo terem dado aspirina para várias das crianças com NF1 e doença vascular cerebral, eles afirmaram que ainda não podemos saber com segurança se a aspirina seria capaz de evitar de fato infartos futuros. Temos que lembrar que no Brasil, onde temos regiões com endemia de dengue, o uso de aspirina pode ser ainda mais arriscado.
O estudo canadense também sugere que a ressonância magnética deva ser feita em TODAS as crianças com NF1, o que contraria o consenso sobre o manejo clínico de pessoas com NF1 (ver AQUI e AQUI), mas concorda com as recomendações da American Heart Association na prevenção do acidente vascular cerebral (ver AQUI ).
Os canadenses avaliaram que além dos custos financeiros habituais da ressonância comum para o sistema nacional de saúde, a angiorressonância acrescentaria também 12% de tempo a mais de sedação para as crianças. No entanto, eles comentam que uma única criança com um acidente vascular cerebral corresponderia a cerca de 40 mil dólares o seu tratamento (cerca de 120 mil reais).
Eles concluem que toda criança com NF1 que for realizar um estudo de imagem (de preferência a ressonância magnética) deveria realizar a angiorressonância, especialmente se houver suspeita de glioma óptico e ou doença vascular cerebral. Caso não seja possível a angiorressonância, devemos pedir a ressonância magnética com contraste, com recomendação de se procurar sinais sugestivos de doença vascular e o Sinal da Hera, um detalhe técnico especializado percebido pelos bons radiologistas.
Nos casos de confirmação da doença vascular, eles recomendam o uso de aspirina para a prevenção de coágulos, mantendo sempre a perspectiva de que a cirurgia de revascularização poderá ser necessária.
Como estamos vendo, a doença vascular cerebral em crianças com NF1 é uma complicação importante, potencialmente grave e provavelmente tem sido pouco diagnosticada em nosso meio. E nós precisamos de mais cirurgiões vasculares familiarizados com esta complicação.
Atualização 2024 – Um estudo publicado em 2024 (ver aqui a referência completa em inglês) sugere que a cirurgia de revascularização e o uso de aspirina são recomendados, mas ainda precisamos de mais pesquisas para indicar o momento exato da intervenção cirúrgica.
Outro estudo, também publicado em 2024 (ver aqui) indica que a cirurgia de revascularização indireta (usando a artéria temporal superficial) diminui o risco de infarto cerebral, mas que as pessoas com NF1 apresentam menor risco desta complicação. É importante notar que a maioria das pessoas estudadas estava em uso de aspirina como preventivo. Apesar de considerarem a displasia vascular mais benigna nas pessoas com NF1, , a equipe optou por realizar a cirurgia quando havia o sinal da hera na ressonância magnética.
Um exemplo recente em nossa experiência
Atendemos em nosso Centro de Referência em Neurofibromatoses a menina JKC, de 8 meses na primeira consulta, com diagnóstico de NF1, uma mutação nova na família, que apresentava crises convulsivas acompanhada de alterações coerentes no eletroencefalograma e imagens de pouco desenvolvimento cerebral nas região frontal e parietal direitas. Nos meses seguintes evoluiu com grande dificuldade no controle das crises convulsivas e com crises de paralisia transitória dos membros à esquerda. Foi realizada a angiorressonância (ver imagem abaixo), que comprovou graves estreitamentos graves de várias artérias cerebrais.
As setas brancas indicam as obstruções, subdesenvolvimento e redução do calibre de diversas artérias no hemisfério cerebral direito.
Os neurocirurgiões consultados recomendaram o uso de aspirina e a cirurgia de revascularização por causa da progressão das crises de paralisia motora, mas todos reconhecem o alto risco do tratamento. Estamos aqui torcendo para que tudo corra bem com nossa querida JKC.
Depois deste post descobri mais um artigo científico que concorda em linhas gerais com o que foi exposto acima:
Moyamoya syndrome in children with neurofibromatosis type 1: Italian–French experience
Síndrome de moyamoya em crianças com neurofibromatose do tipo 1: experiência franco-italiana
Moyamoya syndrome (MMS) is the most common cerebral vasculopathy among children with neurofibromatosis type 1 (NF1). In this study, we clinically, radiologically, and genetically examined a cohort that was not previously described, comprising European children with NF1 and MMS. The NF1 genotyping had been registered. This study included 18 children. The mean age was 2.93 ± 3.03 years at the NF1 diagnosis and 7.43 ± 4.27 years at the MMS diagnosis. In seven patients, MMS was diagnosed before or at the same time as NF1. Neuroimaging was performed in 10 patients due to clinical symptoms, including headache (n = 6), cerebral infarction (n = 2), and complex partial seizures (n = 2). The remaining eight children (47%) had MMS diagnosed incidentally. Sixteen children were characterized molecularly. The features of MMS were similar between patients with and without NF1. Additionally, the NF1 phenotype and genotype were similar between children with and without MMS. Interestingly, three children experienced tumors with malignant histology or behavior. The presence of two first cousins in our cohort suggested that there may be potential genetic factors, not linked to NF1, with an additional role respect of NF1 might play a role in MMS pathogenesis. The incidental diagnosis of MMS, and the observation that, among children with NF1, those with MMS were clinically indistinguishable from those without MMS, suggested that it might be worthwhile to add an angiographic sequence to brain MRIs requested for children with NF1. A MMS diagnosis may assist in properly addressing an NF1 diagnosis in very young children who do not fulfill diagnostic criteria.
4/6/2017 – Uma leitora deste blog perguntou se podemos usar o doppler transcraniano (DoppT) diante da suspeita de uma doença vascular cerebral em pessoas com NF1. Estudei o assunto e encontrei dois estudos científicos que utilizaram o DoppT com esta finalidade. Um deles (ver AQUI) realizou DoppT em 40 crianças com NF1 e 4 delas apresentaram alterações sugestivas de problemas vasculares. Os médicos realizaram então uma ressonância magnéticas nestas quatro crianças e em 3 delas havia doença vascular cerebral. Portanto, sim, creio que o doppler transcraniano pode ser usado nas crianças com NF1 com suspeita de doença vascular cerebral.
Observação de 14/7/2017:
Algum tempo depois de publicada esta informação, recebi o seguinte e-mail de FGM:
“Estou lendo seu blog e fiquei com algumas dúvidas sobre minha filha MF, de 5 anos. Moro no interior de SP e já estive no CRNF do HC da UFMG por duas vezes e o senhor me tranquilizou muito a respeito da doença e ainda me passou que o grau dela é mínimo. Porém, no ano passado, quando fui à consulta levei a ressonância do crânio (pedida por outro médico) e o senhor me disse que o resultado é comum em pessoas com NF1. Minha filha nunca teve nada de anormal, mas lendo a última publicação fiquei na dúvida sobre doença vascular cerebral. Como posso verificar isso? ”
Cara F., obrigado pelo seu comentário. Não era minha intenção trazer preocupação adicional aos pais de crianças com NF1 com este comentário sobre doença vascular cerebral. No entanto, considerando a chance de 5% desta complicação aparecer em pessoas com NF1, é minha obrigação trazer este alerta.
Para afastarmos com segurança a presença de doença vascular cerebral em pessoas com NF1 temos que realizar uma angiorressonância, que tem seus custos financeiros além dos riscos da sedação que muitas vezes é necessária em algumas crianças. Por isso, não indicamos a angiorressonância para todas as pessoas indiscriminadamente, mas apenas para aquelas que possuem risco maior (presença de gliomas, por exemplo) ou sinais neurológicos (convulsões, paralisias focais, por exemplo). Sua filha não possui nenhum destes fatores de risco, portanto, não faz sentido submetê-la a uma angiorressonância sem qualquer sintoma a ser esclarecido.
Uma alternativa que estamos tentando implementar é a realização mais frequente de doppler transcraniano em crianças com NF1, como uma forma de triagem para possíveis casos de doença vascular cerebral. O doppler transcraniano permite a identificação de estenoses e alterações no fluxo sanguíneo de forma rápida, segura e não invasiva, e que não necessita de sedação. Para isto estamos implementando uma parceria com a Hemominas (ver aqui http://lormedico.blogspot.com.br/2017/07/tema-311-nova-parceria-com-hemominas.html ).
Espero que num futuro breve possamos contar com este exame para indica-lo com mais frequência nas crianças com NF1 como forma de prevenção da doença vascular cerebral.
“Meu filho tem 5 anos e somente manchas café com leite, são mais de 6, mas o teste genético foi negativo para NF1. Como devo agir? ”. MVD, de São José dos Campos, SP.
Cara M, obrigado pela sua excelente pergunta que pode ser útil a muitas famílias na mesma situação.
Quando uma criança apresenta dois ou mais critérios para o diagnóstico de neurofibromatose do tipo 1 (NF1), temos praticamente certeza de que ela possui a doença. Por exemplo, 6 ou mais manchas café com leite e sardas nas axilas (efélides), ou 6 ou mais manchas café com leite e Nódulos de Lisch na íris, ou 6 ou mais manchas café com leite e um neurofibroma plexiforme.
No entanto, quando a criança apresenta apenas as manchas café com leite, precisamos examinar com bastante cuidado as características das manchas, para sabermos se são as manchas tipicamente encontradas na NF1 ou se são manchas atípicas, ou seja, não estão associadas à NF1.
(Ver no final um comentário da Dra. Luciana Baptista Pereira sobre estes termos e a versão em inglês que foi aprimorada pelo Dr. Vincent Riccardi e pelo Dr. Nikolas Mata-Machado e a publicação no site da NFMidwest)
Primeira pergunta: como são as manchas café com leite?
As manchas típicas da NF1 são ovaladas, de limites bem definidos, de cor café com leite homogênea e se localizam principalmente no tronco (ver figura), formando ilhas isoladas. As manchas atípicas, que não estão obrigatoriamente associadas à NF1, geralmente têm formatos muito variáveis, seus limites são pouco definidos e podem ser encontradas em qualquer parte do corpo, formando ilhas de contornos irregulares (ver figura).
A segunda questão é o tamanho das manchas. O critério diagnóstico para NF1 exige que as manchas café com leite típicas tenham mais de meio centímetro na infância e mais de 1 cm a partir da adolescência. Então, é preciso distinguir manchas café com leite das efélides, que são sardas localizadas em locais onde não bate sol, como as axilas e a as virilhas (ver figura) e que são o segundo critério para o diagnóstico de NF1.
Segunda pergunta: quantas são as manchas café com leite que são típicas?
Há uma relação direta entre o número de manchas típicas no primeiro ano de vida e a chance de aparecimento de outros sinais da NF1 nos anos seguintes, como mostrou um estudo científico realizado por Nunley e colaboradores e publicado em 2009 (ver AQUI ). Os pesquisadores verificaram que uma criança com 6 manchas típicas no primeiro ano de vida tem 40% de chance de apresentar outros sinais da NF1 nos próximos cinco anos. Mas uma criança com 9 ou mais manchas típicas no primeiro ano de vida tem a chance de 100% de apresentar outro sinal da NF1 nos próximos 5 anos de vida.
Em outras palavras, grande parte (75%) das crianças com 6 ou mais manchas café com leite típicas terá seu diagnóstico de NF1 confirmado até os 6 anos de idade e para a imensa maioria (92%) a NF1 será confirmada até os 10 anos de idade.
Por outro lado, nenhuma das crianças apresentou diagnóstico de NF1 quando elas tinham apenas 1 até 5 manchas café com leite durante o período do estudo realizado. Além disso, somente 5% das crianças com manchas atípicas apresentou NF1 ao longo do estudo.
Em resumo, até 3 manchas típicas, provavelmente não há doença associada; de 3 a 5 manchas, pensar em outras doenças; 6 ou mais manchas, agir como se fosse NF1.
Terceira pergunta: devemos fazer o teste genético numa criança pequena quando ela só apresenta só e exclusivamente as típicas manchas café com leite?
Esta é uma questão frequente em nosso Centro de Referência, porque todos nós gostaríamos de saber imediatamente o diagnóstico definitivo para podermos agir de acordo. No entanto, sempre avalio com os pais o seguinte: o resultado do teste genético vai mudar nossa conduta?
Se o teste vier positivo para NF1, nossa conduta será observar a criança e reavaliarmos clinicamente a cada ano se não houver novidades.
Se o resultado do teste genético para NF1 vier negativo[1], nossa conduta será observar a criança, que deve levar uma vida absolutamente normal e reavaliarmos clinicamente a cada ano se não houver novidades.
Ora, neste aspecto o teste não mudaria nossa conduta.
Por outro lado, se o teste vier negativo temos que pensar em outras doenças que podem também causar manchas café com leite (embora na maioria destas outras doenças as manchas geralmente sejam atípicas). Por exemplo, Síndrome de Legius, Osteodistrofia de Albright e Mastocitose.
É bom lembrarmos que algumas formas de NF1 apresentam poucas manchas café com leite.
Chegamos então na sua pergunta, cara M: quais as outras condições que podem causar manchas café com leite?
Primeiro, existem as manchas café com leite isoladas que são encontradas em 10% das pessoas sadias. Também há uma forma de mancha café com leite familial, em que vários membros de uma família apresentam uma mancha, sem que isto seja sinal de doença.
Por outro lado, há um grupo relativamente grande de doenças que podem causar manchas café com leite, geralmente menos de 6 manchas e atípicas: Neurofibromatose do tipo 2, Schwannomatose, Síndrome de Legius, Síndrome de Noonan, Rasopatias, Síndrome de deficiência de reparo do DNA, Piebaldismo, Síndrome de Bloom e Anemia de Fanconi, Mastocitose e Osteodistrofia de Albright.
A diferenciação entre cada uma destas doenças requer um profissional com experiência clínica em NF1 e em várias doenças raras e um resumo de suas características pode ser encontrado em nosso artigo publicado em 2013 (ver AQUI ).
Um comentário importante: manchas típicas e atípicas são termos adequados?
A Professora Dra. Luciana Baptista Pereira diz o seguinte: “Discordo em separar as manchas café com leite em atípicas e típicas. Separaria em manchas café com leite (costa da Califórnia) e nevo hiperpigmentado (costa da Flórida). Há várias síndromes com manchas café com leite da mesma forma que as da NF1, para mim idênticas e impossíveis de separar pela mancha em si. Veja abaixo a foto de uma criança com piebaldismo como exemplo”.
English version
Improved by Dr. Vincent Riccardi and Dr. Nikolas Mata-Machado.
When a child has two or more criteria for the diagnosis of neurofibromatosis type 1 (NF1), we are almost certain that she has the disease. For example, 6 or more cafe au lait spots (CALMS) and freckles in the axilas, or 6 or more CALMS and Lisch Nodes on their iris, or 6 or CALMS and a plexiform neurofibroma.
However, when the child has only CALMS, we need to examine carefully the characteristics of the spots to find out if they are the spots typically found in NF1 or if they are atypical spots, that is, they are not associated with NF1.
First question: How to characterize the Café-au-lait macule (CALM)?
Typical NF1 CALMS are oval, with well-defined limits, homogeneous color similar to café au lait and located mainly in the trunk (see figure), forming isolated islands. Atypical spots, which are not ordinary for NF1, usually have very variable shapes, their boundaries are poorly defined and can be found anywhere on the body, forming irregularly contoured islands (see figure).
The second question is the size of the spots. The diagnostic criterion for NF1 requires that typical CALMS be more than half a centimeter in childhood and more than 1 cm from adolescence. Therefore, it is necessary to distinguish CALMS from the freckles, which are located in places where the sun does not touch, such as the armpits and groin (see figure) and they are a second criterion for the diagnosis of NF1.
Second question: How many CALMs are typical?
There is a direct relationship between the number of typical spots in the first year of life and the chance of other NF1 signs appearing in subsequent years, as shown in a scientific study by Nunley and colleagues published in 2009 (see here www.jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/712161 ). The researchers found that a child with 6 typical spots in the first year of life has a 40% chance of presenting other NF1 signs within the next five years. However, a child with 9 or more typical spots in the first year of life has a 100% chance of having another NF1 sign in the next 5 years of life.
In other words, a large proportion (75%) of children with 6 or more typical CALMS will have their diagnosis of NF1 confirmed by age 6 and for the vast majority (92%) NF1 will be confirmed by age 10 of age.
On the other hand, none of the children presented a diagnosis of NF1 when they had only 1 to 5 CALMS during the study period. In addition, only 5% of the children with atypical spots had NF1 throughout the study.
In summary, up to 3 typical spots, there is probably no associated disease; 3 to 5 spots, we may think of other diseases; 6 or more stains, act as if it were NF1.
Third question: should we do the genetic test in a small child when it only presents only CALMS?
This is a frequent question in our Reference Center because we would all like to know immediately the definitive diagnosis so that we can act accordingly. However, I always evaluate with parents the following: Will the genetic test result change our behavior?
If the test is positive for NF1, our behavior will be to observe the child, and observe for other NF1 elements as the child ages.
If the result of the genetic test for NF1 is negative, our behavior will be to observe the child, who must lead a normal life and reassess clinically each year if there is no news.
Now in this respect the test would not change our conduct.
On the other hand, if the test comes negative we have to think about other diseases that can also cause brown spots with milk (although in most of these other diseases the spots are usually atypical). Legius syndrome, Albright Osteodystrophy, Mastocytosis. Also, some forms of NF1 have very few CALMs (Huson, et al.)
Summary: So we came to your question: what other conditions that can cause CALMS?
First, there are the isolated CALMS that are found in 10% of healthy people. There is also a form of CALM in which several members of a family have a spot, without this being a sign of disease. Finally, it is possible that parent great skin color differences could lead to atypical CALM in their children.
On the other hand, there is a relatively large group of diseases that can cause CALM, usually less than 6 spots and atypical: Neurofibromatosis type 2, Schwannomatosis, Legius Syndrome, Noonan Syndrome, Albright Osteodystrophy.
The differentiation between each of these diseases requires a professional with clinical experience in NF1 and various rare diseases and a summary of their characteristics can be found in our article published in 2013 (see here https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24676443 ).
[1] Neste caso, é preciso que o laboratório se certifique de que não houve a deleção do gene, o que poderia causar um resultado falso negativo na análise do gene NF1.
No último sábado (29/4/17) durante a reunião da Associação Mineira de Apoio às Pessoas com Neurofibromatoses ocorreu a eleição de sua nova diretoria para o período 2017-2018, constituída de acordo com o Estatuto da AMANF:
Presidente: Luiz Oswaldo Carneiro Rodrigues (Dr. Lor)
Além das atribuições do estatuto, será responsável pelo atendimento clínico, pela divulgação científica no Blog.
Diretora Administrativa: Maria Danuzia Silva Ribas
Além das atribuições do estatuto, será responsável pela promoção de eventos e festas.
Diretor Científico e Financeiro: Nilton Alves de Rezende
Além das funções previstas no estatuto, será responsável pela Diretoria do Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.
Conselho Fiscal: Andréa Rezende, Tânia Gorgosinho, Leonardo Soares e Márcia Campos (suplente).
Dentro das atribuições da presidência, foram designadas diversas assessorias, abaixo relacionadas.
Assessora de Apoio Social: Márcia Campos
Projeto de Acolhimento (famílias de fora, visitas a doentes, assistência social) – Identificação de famílias a serem apoiadas pelo Programa Madrinhas e Padrinhos da NF
Assessora de Comunicação Virtual: Maria Helena Rodrigues Vieira – Divulgação no Facebook e Whatsup da AMANF
Assessor de Informática: Marcos Vinícius Soares Vieira
Assessora de Divulgação: Leticia Miguel
Assessor para Doenças Raras: Rogério Lima (Coimbra) – Membro correspondente junto à AMAVI para receber informações regulares sobre a AMANF e sugerir pautas, fazer avaliações à distância, e nos ajudar a termos uma visão crítica de nós mesmos.
Assessor Jurídico: Dr. Paulo Sergio Furtado Chiabai (OAB ES 10.392)
Representante da AMANF em Vitória (ES): Professor Elcio Neves
Foi aprovado também o Programa de Trabalho para a nova diretoria da AMANF (2017-2019)
Nosso objetivo para este mandato será darmos continuidade às ações atuais, como as reuniões mensais e ampliarmos nossos objetivos nas seguintes direções:
1) Criação do Programa Madrinha e Padrinhos da NF, para que pessoas físicas e jurídicas possam apoiar famílias com NF e dificuldades financeiras;
2) Criação de uma fonte de renda permanente com os atendimentos médicos em consultório particular;
3) Construção da história da AMANF (patrocinarmos uma bolsa de iniciação científica em História);
4) Revitalização da página da AMANF na internet;
5) Criação de uma bolsa de iniciação científica em Medicina para revisão dos primeiros 1050 prontuários do Centro de Referência em NF do HC.
6) Criação de vídeos didáticos a partir de aulas do Curso de Capacitação que será oferecido em 2018.
7) Comparecimento ao encontro Mundial sobre Neurofibromatoses em Paris em 2018.
Boa sorte para todos nós nesta nova etapa.
Dr Lor
Quando alguém adoece e procura o auxílio da medicina, sua esperança é de acolhimento pessoal, alívio da dor e cura do sofrimento. A esperança geralmente está depositada na forma de medicamentos capazes de erradicar em definitivo a doença.
Qualquer que seja a enfermidade, é comum que a pessoa doente fique insatisfeita com uma consulta médica, porque aquele encontro é um momento que tem tudo para dar errado.
Para começar, se pudéssemos, nem o paciente nem nós, médicos, estaríamos ali, mas num passeio, em férias, ou pescando. No entanto, estamos diante um do outro por razões diferentes: a pessoa por causa de seu sofrimento e o médico porque precisa trabalhar.
Ao início da consulta, o paciente está cheio de dúvidas sobre sua doença, mas em poucos instantes nós médicos temos várias certezas sobre o paciente.
Antes da consulta somos duas pessoas desconhecidas entre si, mas em poucos minutos, uma delas deverá compartilhar sua intimidade, inclusive expor seu corpo, enquanto a outra permanecerá tecnicamente distante, impessoal e vestida.
A pessoa doente é despojada de sua identidade ao vestir uma camisola tosca para o exame e se torna vulnerável, mas nós estamos aparamentados por jalecos e insígnias que sacramentam nossa posição de poder e autoridade.
O paciente, em média, é uma mulher, negra ou parda, de baixa renda e com alguns filhos, mas o médico geralmente é um homem, branco, tem uma vida economicamente confortável e sua esposa é quem tem um ou dois filhos.
A pessoa diante do médico se identifica pelo nome e sobrenome, por exemplo, Ana Maria Soares Lisboa, mas nós nos lembraremos dela pelo laudo do seu exame anatomopatológico: Astrocitoma Pilocítico Grau I da OMS.
O paciente expressa suas dores em português, mas nós respondemos em latinês misturado com siglas em inglês, o tecnologuês: por exemplo, Tomo de tórax multislice, Dopller scan de carótida ou PET CT com 18 FDG.
O paciente não sabe o que o tem e imagina que o médico saiba, mas nós imaginamos muito mais do que sabemos, de fato, sobre a doença que acomete o paciente, especialmente quando se trata de uma doença rara.
A pessoa levou às vezes oito anos para desenvolver sua doença, tempo médio, por exemplo, para o diagnóstico da neurofibromatose do tipo 2, mas nós demoramos poucos segundos para interromper seu relato espontâneo, pois já fizemos o seu diagnóstico, não obrigatoriamente correto.
O paciente tem medo de desagradar o médico e tenta responder aquilo que acha que queremos ouvir, mas interrogamos o paciente com rigor para descobrir contradições, porque há uma lenda entre os estudantes de medicina que todo paciente mente ao seu médico.
Então, a palavra do paciente é sempre questionável e colocada entre parênteses (sic), mas a nossa opinião ganha força de lei depois de assinada e carimbada: desde os atestados e receitas até o parecer técnico concedendo o afastamento do trabalho ou aposentadoria.
Com o tempo, a pessoa com dor e limitações físicas desenvolve também sofrimento psicológico, que pode vir a se tornar sua queixa principal, mas, com pouco tempo para ouvir, pensamos que a ansiedade do paciente nos atrapalha na avaliação correta do seu problema físico real.
Algumas vezes o doente gostaria de ouvir de nós que ele não está doente, que tudo não passou de uma indigestão, mas nós precisamos demonstrar a ele que somos competentes e temos toda certeza sobre sua doença e seu futuro.
Às vezes a pessoa não sabe as causas de suas dores e pede esclarecimentos, mas nós indicamos exames e tratamentos sem explicação, porque pensamos que as decisões são nossas e nosso conhecimento não precisa ser compartilhado democraticamente.
O doente está diante de nós temendo perder sua vida, mas nós estamos diante dele ganhando a nossa, construindo uma carreira, comprando uma casa, planejando uma viagem. Ele tem medo da morte, mas nós estamos cheios de coragem e dispostos a enfrentar a morte… do outro.
As pessoas procuram na internet informações médicas para tentar compreender seus sintomas, mas mesmo sabendo que há informações úteis na internet nós as desprezamos por serem feitas por leigos e nos sentimos ofendidos quando elas contrariam as nossas ideias bem estabelecidas.
Nós estudamos anatomia e sabemos onde fica a retina e o tumor no quiasma óptico, mas as pessoas podem achar que o tal glioma óptico é uma couve flor maligna que devora seu cérebro. Há um abismo entre o que os médicos visualizam e o que as pessoas imaginam sobre uma doença qualquer.
Nós confiamos nos medicamentos que os laboratórios nos convenceram a usar, mas as pessoas podem não saber as diferenças entre droga, medicamento e veneno, entre vitamina e suplemento, entre placebo e marca registrada e entre dose e preço.
Em caso de sucesso, as pessoas religiosas costumam agradecer a Deus e depois aos médicos, mas nossa vaidade se incomoda com esta hierarquia, porque afinal o trabalho foi todo nosso. Em caso de fracasso, pensamos que o paciente é que não respondeu bem ao nosso tratamento.
Indicamos uma internação hospitalar com naturalidade, porque geralmente nos sentimos à vontade no ambiente de um hospital, mas os pacientes desconhecem a rotina de um hospital tanto quanto desconhecemos o funcionamento de uma prisão.
O médico afinal estabelece um diagnóstico e encontra para ele um número no Código Internacional de Doenças, mas o paciente sai da consulta com uma espécie de tatuagem permanente: CID Q 085-0.
Para nós, a doença é apenas uma denominação, mas para o paciente ela pode vir a substituir seu nome, separá-lo das demais pessoas, tornar-se discriminação. Quem se lembra dos manicômios, leprosários e internações forçadas de mulheres por histeria?
Para nós, cada doença é um caso que encontramos por acaso na rotina de nossa profissão, mas para o paciente seu diagnóstico pode se tornar uma espécie de destino, condicionando seus hábitos de vida e suas relações sociais.
Se a pessoa é atendida pelo SUS, desconfia que seria melhor se possuísse um plano privado; se pagou por um plano privado, acha que seria melhor se pagasse por uma consulta particular; se está pagando particular, suspeita que o médico está interessado apenas no seu dinheiro.
Em qualquer destas situações o médico pode achar que está recebendo menos do que merecia pelo seu trabalho.
Infelizmente, o distanciamento emocional entre médicos e o cidadão doente é tão grande que nós apenas começamos a compreender os sentimentos dos doentes quando nós mesmos adoecemos.
Apesar de estarem em posições opostas, médicos e doentes se assemelham como seres humanos inseridos e pressionados por um sistema de atendimento à saúde, que é determinado à nossa revelia pela estrutura social e econômica da civilização atual, que nos retira do papel de sujeitos.
A complexidade desta estrutura é que faz com que o médico e o cidadão doente jamais se encontrem sozinhos na privacidade da sala de consulta, porque há câmeras escondidas observando se ambos cumprem seu devido papel dentro do Sistema Único de Saúde, dos Planos Privados de Saúde, da Indústria Farmacêutica e de Equipamentos Médicos, do Conselho Federal de Medicina, do Ministério da Saúde, da ANVISA, do Imposto de Renda e da divisão de classes na sociedade capitalista.
Apenas numa coisa médicos e doentes concordam: ambos gostaríamos de voltar para casa como sujeitos melhores e mais felizes.
Agradecimentos pelas leituras e sugestões por ordem cronológica:
Thalma de Oliveira Rodrigues
Romeu Cardoso Guimarães
Nilton Alves de Rezende
Jorge Bezerra Cavalcante Sette
Luíza de Oliveira Rodrigues
Bruno Cezar Lage Cota
Leonardo Maurício Diniz
Rogério Lima Barbosa
Juliana Ferreira de Souza
Ernesto Carneiro Rodrigues
As indústrias farmacêuticas Novartis, Labofarma, Smith-Glaxo-Evans, Astra Zeneca, Novafarma, Medley, etc, etc…
NÃO patrocinaram este trabalho.
“Tenho 48 anos e NF1, tenho pouca massa muscular e isso desencadeia muita flacidez, tenho vontade de tomar colágeno, mas tenho medo que piore os neurofibromas, qual a melhor solução? Posso tomar colágeno? ” EM, de local não identificado.
Cara E, obrigado pela sua pergunta, porque ela nos permite conversar sobre alguns assuntos importantes para as pessoas com NF1.
Primeiro, devemos lembrar que a maioria das pessoas com NF1 apresenta menor força e menor tônus musculares. A menor força faz com que se movam mais lentamente e se sintam mais cansadas do que as pessoas sem NF1 durante atividades físicas. O menor tônus faz com que a postura das pessoas com NF1 tenha uma aparência de desânimo (por exemplo, face tristonha, ombros caídos, coluna inclinada, pés planos), o que diminui também sua coordenação motora. Por isso, a maioria das pessoas com NF1 tem pouca habilidade esportiva.
Por outro lado, com ou sem NF1, o passar dos anos leva a uma redução da massa e do tônus musculares, fazendo com que a aparência da maioria dos idosos seja também de cansaço e desânimo (face tristonha, lentidão, ombros caídos, coluna inclinada, menor habilidade motora, etc.).
Assim, se juntarmos a NF1 e o envelhecimento, uma pessoa com NF1 pode aparentar ser um pouco mais velha do que ela realmente é, o que talvez explique sua percepção de maior “flacidez” aos 48 anos.
Sabemos que o melhor que podemos fazer para envelhecer mais devagar é manter um bom estilo de vida: alimentos naturais não processados, pouco açúcar e doces, muitas frutas e verduras, exercícios prazerosos regulares, não fumar, não abusar do álcool e, se fosse possível, escolher bem os genes que herdamos dos nossos pais, porque uma parte do ritmo de envelhecimento depende de nossa herança genética.
Muitas pessoas gostariam de ouvir que existem medicamentos eficazes para modificar a rapidez do nosso envelhecimento ou mesmo parar de envelhecer. Apesar dos investimentos bilionários da indústria farmacêutica em busca da pílula da juventude ou da vida eterna, a maioria dos resultados em animais de laboratório até agora produziu mais cânceres do que evitou o envelhecimento ou prolongou a vida.
Portanto, não podemos nos esquecer da regra básica para proteger a nossa saúde que é evitar medicamentos desnecessários e usar apenas aqueles nos quais a relação entre os benefícios e os danos seja favorável à pessoa e não aos laboratórios farmacêuticos.
Neste sentido, não conheço qualquer evidência científica que indique o uso de colágeno para tratar “flacidez”, em pessoas com ou sem NF1.
Portanto, vamos aproveitar a força que temos a cada idade para vivermos com bom estilo de vida aquilo que a vida nos oferece.
Recebi do amigo Elcio Neves da Silva, que está organizando a associação de apoio às pessoas com doenças raras em Vitória (ES), as informações abaixo referentes a um Projeto de Lei Complementar (PLC) que envolve as doenças raras, entre elas as neurofibromatoses.
Dividi o tema em partes e transcrevo abaixo (em azul) a notícia como está na página do Senado (Fonte: informações da Agência Câmara e Agência Senado)
Em seguida, acrescento (em verde) os comentários sobre esta notícia que foram realizados a meu pedido pela Dra. Luíza de Oliveira Rodrigues (foto acima), médica clínica e dedicada a aplicar a medicina baseada em evidências nas novas tecnologias em saúde, incluindo medicamentos.
Além de sua especialidade atual, a Dra. Luíza de Oliveira Rodrigues já cuidou de muitas pessoas com neurofibromatoses e estudou alguns aspectos da NF1 durante seu mestrado em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (ver AQUI o artigo publicado com os resultados de sua pesquisa).
Parte 1
“A Comissão de Direitos Humanos e Legislação Participativa (CDH) analisa projeto que cria a Política Nacional para Doenças Raras no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A proposta (PLC 56/2016) define como doença rara aquela que afeta até 65 em cada 100 mil pessoas.
O senador Romário (PSB-RJ) foi designado relator do texto, que após análise da CDH seguirá para a Comissão de Assuntos Sociais (CAS).
Pelo projeto, a política deverá ser implantada em até três anos, tanto na esfera nacional, como na estadual e na municipal, com o objetivo de estabelecer uma Rede Nacional de Cuidados ao Paciente com Doença Rara. A proposta estabelece as competências de cada um dos entes federativos (municípios, estados e União) na execução da política.
O Ministério da Saúde, de acordo com o projeto, será obrigado a fornecer medicamentos para o tratamento de doenças graves e raras, ainda que eles não constem na relação de remédios disponibilizados gratuitamente pelo SUS.
Comentário da Dra. Luíza de O. Rodrigues:
Pelas leis atuais, nenhum medicamento fora da lista do SUS (incluindo os de alto custo) é fornecido pelo Estado.
As listas do SUS são compostas por medicamentos que foram previamente registrados na Anvisa e avaliados pelas agências responsáveis para incorporação às listas do SUS (como o CONITEC). Estas avaliações consideram eficácia, segurança e custo-efetividade de um medicamento. Dessa maneira, fazer o Estado fornecer medicamentos que não passaram por essas etapas de avaliação pode colocar a saúde do usuário em risco, além de poder comprometer a sustentabilidade do sistema de saúde.
A via judicial, de acordo com uma discussão do STF,1 só deveria ser acionada quando houvesse demora excessiva (acima de 365 dias) na apreciação do medicamento pelos órgãos competentes, dentro de determinadas circunstâncias. Eu cito:
“O Estado não pode ser obrigado a fornecer medicamentos experimentais, sem eficácia e segurança comprovadas, em nenhuma hipótese. Já em relação a medicamentos não registrados na Anvisa, mas com comprovação de eficácia e segurança, o Estado somente pode ser obrigado a fornecê-los na hipótese de irrazoável mora da agência em apreciar o pedido de registro (prazo superior a 365 dias), quando preenchidos três requisitos: 1) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil; 2) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior; e 3) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil.”
Pois, como avalia o ministro Luís Roberto Barroso, “o Poder Judiciário não é a instância adequada para a definição de políticas públicas de saúde”.
Na perspectiva das doenças raras, de fato, há poucas alternativas terapêuticas, mas aumentar o acesso a tratamentos sem comprovação mínima de eficácia e segurança não vai resolver essa questão.
São mais necessários os incentivos à pesquisa clínica nacional de qualidade, o que permitirá oferecer tratamentos inclusive experimentais, de forma mais segura e controlada.
Voltando ao texto do Senado:
Parte 2
Atenção básica e especializada
A política será implementada tanto na chamada atenção básica à saúde, quanto na atenção especializada.
Na atenção básica (Unidades Básicas de Saúde e Núcleo de Apoio à Saúde da Família), serão identificados os indivíduos com problemas relacionados a anomalias congênitas, erros inatos do metabolismo, doenças geneticamente determinadas e doenças raras não genéticas. A ideia é que os portadores de doenças raras sejam identificados precocemente, no pré-natal ou ainda recém-nascidos, e que recebam o tratamento adequado desde a primeira infância. A política prevê ainda o suporte às famílias dos pacientes com doenças raras.
Já na atenção especializada (Unidades de Atenção Especializada e Reabilitação e Centros de Referência), serão realizados o acompanhamento especializado multidisciplinar e os demais procedimentos dos casos encaminhados pela atenção básica.
Centros de referência
Conforme o projeto, cada estado deverá estruturar pelo menos um Centro de Referência, que deve, na medida do possível, aproveitar a estrutura já existente em universidades e hospitais universitários.
A proposta determina ainda que os estabelecimentos de saúde habilitados em apenas um serviço de reabilitação passarão a compor a rede de cuidados à pessoa com doença rara. O objetivo é dar assistências aos pacientes sem tratamento disponível no âmbito do SUS. A ideia é que esses centros possam se articular com a rede do SUS, para acompanhamento compartilhado de casos, quando necessário.
Medicamentos órfãos
A política reconhece o direito de acesso dos pacientes diagnosticados com doenças raras aos cuidados adequados, o que inclui a provisão de medicamentos órfãos (aqueles destinados ao diagnóstico, prevenção e tratamento de doença rara).
Pelo texto, a necessidade de utilização desses medicamentos órfãos deverá ser determinada pelos centros de referência do SUS e reavaliada a cada seis meses.
Segundo o projeto, a incorporação do medicamento órfão pelo SUS deverá ser considerada sob o aspecto da relevância clínica, e não sob o aspecto da relação custo-efetividade.
Comentário da Dra. Luíza de O. Rodrigues:
A relevância clínica de um medicamento vem de sua eficácia em desfechos de interesse à saúde do paciente, comprovada em estudos de qualidade. O simples fato de um medicamento ter sido avaliado em um ensaio clínico não é um atestado de sua relevância clínica. Para tanto, o medicamento tem que demonstrar, de forma clara, benefícios consistentes em desfechos importantes, como qualidade de vida, mortalidade, etc. E, de preferência, de forma comparativa a outro tratamento sabidamente ativo na doença.
No entanto, a própria definição de medicamento órfão implica em medicamento direcionado ao tratamento de doenças raras, sobre as quais é difícil conduzir estudos de boa qualidade metodológica.
Os estudos (científicos) com portadores de doenças raras geralmente incluem poucos participantes e não conseguem comparar outros tratamentos, portanto, nestes estudos a eficácia ou a relevância clínica geralmente não são claramente demonstradas.
Numa sociedade como a nossa, cada vez mais medicalizada,2 os potenciais benefícios de um medicamento costumam ser superestimados e seus riscos subestimados. É cada vez mais difícil aceitarmos, enquanto sociedade, o fato de que em muitos casos, o melhor tratamento (ou seja, aquele que produzirá melhores efeitos em aspectos da saúde de interesse ao paciente) não é um medicamento experimental ou de relevância clínica incerta, mas o melhor cuidado de suporte ou cuidados paliativos.3
A custo-efetividade, por outro lado, é uma análise econômica, que tenta calcular o preço de cada ano de vida ajustado para qualidade (QALY) supostamente ganho com o uso do medicamento. Seu cálculo, no entanto, depende de modelos complexos (como os modelos de Markov4) que, por sua vez, dependem de dados robustos de ensaios clínicos randomizados (os quais raramente estão disponíveis para medicamentos e doenças órfãos), para que possamos estimar o impacto do medicamento no sistema de saúde que o financiará (SUS ou Saúde Suplementar).
Assim, muitas vezes são desenvolvidos remédios muito caros, mas com relevância clínica incerta (ou por terem efeitos demonstrados em poucos pacientes do estudo, ou pelos efeitos serem somente em aspectos indiretos da doença ou por serem muito tóxicos). A custo-efetividade deste remédio certamente será desfavorável (custo muito alto para uma efetividade baixa).
Em países (como o Reino Unido e o Canadá, por exemplo) onde os sistemas públicos de saúde utilizam sistematicamente a análise de custo-efetividade para decisões de incorporação, são definidos os limiares de custo, acima dos quais um tratamento não pode ser incorporado. Para doenças raras e cuidados de fim de vida, o limiar de custo-efetividade costuma ser maior, ou seja, o preço que o sistema de saúde se propõe a pagar por cada QALY ganho é maior. Mas, no Brasil não temos esses limiares definidos. Assim, as análises econômicas em saúde, no Brasil, ainda não têm força regulatória suficiente, o que ameaça gravemente a sustentabilidade do SUS.
Por isso, a relevância clínica, apesar de ser muito importante para o usuário, não pode ser o único parâmetro para as decisões de incorporação e financiamento de medicamentos, pois a custo-efetividade é uma ferramenta importante para decisões que envolvem recursos finitos. Essa é uma preocupação mundial e envolve também os países com sistemas de saúde com mais recursos do que o nosso.5
Do ponto de vista das doenças raras, dado que os recursos são finitos, me parece mais custo-efetivo (ou seja, algo que produzirá efeitos melhores em aspectos de interesse à saúde do paciente – como qualidade de vida e tempo de vida – para um número maior de pessoas com a doença) buscar a garantia de financiamento de uma rede de cuidados multiprofissionais para diagnosticar, tratar e/ou prevenir as manifestações e complicações das doenças (muitas vezes incuráveis) do que buscar a garantia de financiamento de medicamentos caros e de relevância clínica incerta.
Parte 3
A proposta no Senado diz ainda que os medicamentos órfãos destinados ao tratamento de doenças raras terão preferência na análise para concessão de registro sanitário junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e estabelece algumas regras para facilitar o registro.”
Comentário da Dra. Luíza de O. Rodrigues:
Segundo a própria Agência:
“O registro de medicamento é o ato por meio do qual a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) autoriza a comercialização deste produto, mediante “avaliação do cumprimento de caráter jurídico-administrativo e técnico-científico relacionada com a eficácia, segurança e qualidade destes produtos”.”
Entendo que o registro tem seus prazos determinados pelo volume de demanda e pela necessidade de análises técnicas das solicitações de registros. Facilitar esses registros pode comprometer a seriedade das análises, que já são bastante flexíveis do ponto de vista da Avaliação de Tecnologias em Saúde, dado que diversos medicamentos são aprovados mesmo tendo sido avaliados somente em estudos de menor qualidade metodológica (do tipo ensaio clínico de fase II).
Já existem normas para solicitar priorização nestas análises.6 No entanto, as análises, reitero, não dizem respeito à custo-efetividade ou às indicações clínicas baseadas em evidências comparativas ou ao impacto do medicamento no sistema de saúde. O registro da ANVISA é o que permite a comercialização do medicamento no país.
Já o papel da CONITEC, segundo a própria CONITEC:
“(…) difere bastante do papel da Anvisa na avaliação das tecnologias. A Anvisa realiza uma avaliação de eficácia e segurança de um medicamento ou produto para a saúde visando à autorização de comercialização no Brasil. No entanto, para que essas tecnologias possam ser utilizadas na rede pública de saúde (SUS), além de receber o registro da Anvisa, elas precisam ser avaliadas e aprovadas pela CONITEC, que considerará a análise da efetividade da tecnologia, comparando-a aos tratamentos já incorporados no SUS. Caso a nova tecnologia demonstre superioridade em relação às tecnologias já ofertadas no SUS, serão avaliados também a magnitude dos benefícios e riscos esperados, o custo de sua incorporação e os impactos orçamentário e logístico que trará ao sistema.”7
Portanto, penso que acelerar a aprovação na Anvisa não tem impacto direto na cobertura obrigatória pelo SUS ou pela Saúde Suplementar. É o CONITEC (para o SUS) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que têm esse papel. Mas, tendo a aprovação da Anvisa para a droga ser comercializada em território nacional, a judicialização se torna possível (ou seja, obtenção do medicamento por via judicial).
No entanto, como já comentamos, o Poder Judiciário não é a instância adequada para se decidir políticas de saúde. Especialmente quando o foco é a melhora dos aspectos de interesse à saúde do paciente, o que raramente é obtido com os medicamentos modernos.
Dr LOR pergunta: em resumo, podemos dizer que este projeto de lei tem como objetivo principal facilitar a venda de medicamentos sem evidência comprovada para pessoas com doenças raras?
Resposta da Dra. Luiza O Rodrigues:
Não sei se é o objetivo principal, mas, de fato, este projeto de lei, se aprovado dessa maneira, facilitaria a venda de medicamentos (geralmente muito caros e tóxicos) sem eficácia demonstrada, para pessoas com doenças raras que, não raramente, têm poucas opções terapêuticas, fazendo com que estejam mais dispostas a tentar esses tratamentos incertos.
Dessa maneira, isso pode fazer com que outros tratamentos, inclusive não-medicamentosos, com maior comprovação de eficácia em melhorar aspectos de interesse à saúde do paciente, ou menores riscos, não sejam tentados ou sejam abandonados por possibilidades incertas, de alto custo e com efeitos colaterais potencialmente graves.
Referências
1. STF. Pedido de vista adia julgamento sobre acesso a medicamentos de alto custo por via judicial. 2016. http://www.stf.jus.br/portal/cms/verNoticiaDetalhe.asp?idConteudo=326275 .
2. Brito MA de. Medicalização da vida: ética, saúde pública e indústria farmacêutica. Cien Saude Colet. 2012;17(9):2554-2556. doi:10.1590/S1413-81232012000900036 .
3. INCA. Cuidados paliativos. 2017. http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/cancer/site/tratamento/cuidados_paliativos .
4. Sato RC, Zouain DM. Modelos de Markov aplicados a saúde. Einstein. 2010;8(3 Pt 1):376-379. http://www.scielo.br/pdf/eins/v8n3/pt_1679-4508-eins-8-3-0376.pdf .
5. Sullivan R, Peppercorn J, Sikora K, et al. Delivering affordable cancer care in high-income countries. Lancet Oncol. 2011;12:933-980. doi:10.1016/S1470-2045(11)70141-3 .
6. ANVISA. Priorização de análise de medicamentos. 2017. http://portal.anvisa.gov.br/resultado-de-busca?p_p_id=101&p_p_lifecycle=0&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&p_p_col_id=column-1&p_p_col_count=1&_101_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_assetEntryId=2708799&_101_type=content&_101_groupId=3 .
7. CONITEC. Perguntas frequentes. 2017. http://conitec.gov.br/perguntas-frequentes .
8. Wise PH. Cancer drugs, survival, and ethics. BMJ. 2016:i5792. doi:10.1136/bmj.i5792 .
O workshop “Sociologia do Diagnóstico: conceitos e aplicações” será realizado neste mês de abril (25 a 27) no Instituto de Biomedicina da Universidade Federal Fluminense, em parceria com a Universidade de Exeter da Inglaterra.
Tenho a satisfação de ser um dos palestrantes com o tema “A representação social do diagnóstico: impacto, medos e tabus”.
Embora subjacente à sociologia médica, este subcampo baseia-se em campos de estudo relacionados, incluindo os estudos de ciência e tecnologia, antropologia médica, sociologia organizacional, política de saúde, economia, bioética e debates políticos sobre novos movimentos sociais. A perspectiva da sociologia do diagnóstico pode trazer importantes contribuições para o atendimento pela atenção primária e a própria implantação do SUS, no Brasil.
e
Profa. Dra. Susan Kely
Professora do Centre for Genomics in Society (Egenis)/ University of Exeter Diretora dos estudos de Pós-Graduação do Departamento de Sociologia, Filosofia e Antropologia da Universidade de Exeter/Inglaterra
Email: s.e.kelly@exeter.a.uk
“Meu filho apresenta Neurofibromatose do Tipo 1, dificuldade de aprender e problemas de comportamento. Um médico achou que ele tem autismo e ele já usou vários medicamentos que nada adiantaram. Estamos perdendo as esperanças. Há alguma coisa que possamos fazer? ”. VVJR, de São Paulo.
Cara V, obrigado por compartilhar suas preocupações. Vou resumir abaixo os principais problemas que você relatou no seu e-mail detalhando as dificuldades do seu filho de 12 anos (que vamos chamar de José) na escola e no ambiente da família, porque elas são dificuldades comuns a muitas crianças com NF1.
1) José apresenta desordem do processamento auditivo (escuta bem mas entende mal as palavras e os conceitos, não entende ironia nem humor, não percebe indiretas e dicas);
2) José possui pouca capacidade de armazenar informações que se sucedem no tempo e para prestar atenção em determinada atividade.
3) Ele apresenta dificuldade para realizar as tarefas que dependem de orientação visual, assim como tem pouca memória e linguagem, o que pode resultar em baixo desenvolvimento da escrita, da leitura e da matemática.
4) José apresenta planejamento insuficiente, pouca capacidade de organização e de controle temporal, além de dificuldades de absorver e integrar novas informações.
5) Ele mostra pouca coordenação motora, mas também flexibilidade exagerada das articulações, o que o atrapalha nas atividades físicas e esportivas.
6) Além disso, como a maioria das pessoas com NF1, José tem dificuldade para entender ironia, sarcasmo e piadas.
7) José também apresenta comportamentos que são denominados “dentro do espectro do autismo”, como dificuldade de empatia, ou seja, de perceber as emoções e os desejos dos outros, costuma se envolver em atividades repetitivas e compulsivas, e também apresenta agressividade com os membros da família, com atitudes de desafio permanente.
Todas estas alterações cognitivas e comportamentais apresentadas pelo José são suficientes para dificultar o seu processo de aprendizagem escolar e de inserção social. Por isso, creio que o José necessita de apoio pedagógico na escola e que sua família precisa de suporte psicológico para enfrentar o grande sofrimento que é oferecer amor a uma criança que devolve pouco afeto e, pelo contrário, que se torna agressiva frequentemente contra os próprios pais.
Como já tenho informado neste blog, até o presente, não há medicamentos que sejam comprovadamente eficazes para o tratamento das dificuldades de aprendizado e comportamentais na NF1.
Diante do sofrimento do José e de sua família, assim como de milhares de famílias com crianças com NF1 com comportamentos parecidos, começamos a discutir em nosso Centro de Referência em Neurofibromatoses uma nova pergunta: brincar com LEGO® poderia ser útil a estas crianças?
Tenho acompanhado o grande interesse pelos brinquedos LEGO® demonstrado pelos meus netos e netas, assim como por milhões de crianças pelo mundo. Além disso, minha filha mais velha, Ana de Oliveira Rodrigues, que é engenheira com doutorado e pós-doutorado pela Universidade Federal de Minas Gerais, hoje se dedica a ensinar programação para crianças em sua escola chamada Just Coding (ver AQUI ) e temos conversado sobre os benefícios de atividades de programação, montagem de robôs e brinquedos LEGO para todas as crianças, inclusive aquelas no chamado “transtorno no espectro do autismo” (TEA).
Sabendo que uma em cada três crianças com NF1 também apresenta TEA (ver AQUI), começamos a nos perguntar se os brinquedos LEGO® poderiam ser úteis às crianças com NF1 e TEA.
Nosso primeiro passo foi verificar se algum grupo de cientistas já havia estudado os efeitos dos brinquedos LEGO® em crianças com NF1 e nada encontramos nos bancos de dados mundiais. Por outro lado, descobrimos um estudo que mostrou benefícios clínicos com o uso de brinquedos LEGO® em crianças com TEA (ver AQUI) outro que mostrou uma tendência para melhora psicológica (ver AQUI), um estudo que não encontrou qualquer efeito (ver AQUI) e outro que comparou o LEGO a outro brinquedo (ver AQUI).
Em outras palavras, por enquanto, tanto nas crianças com NF1 quanto naquelas apenas com TEA ainda não temos informações seguras sobre os efeitos cognitivos e comportamentais das atividades com os brinquedos LEGO®.
Ouvimos também a opinião da psicóloga e neurocientista Danielle de Souza Costa, que tem estudado crianças e adultos com NF1 (ver AQUI) sobre nossa dúvida a respeito do LEGO® e ela nos respondeu que também ela não conhece trabalhos publicados sobre efeitos dos brinquedos LEGO® em pessoas com NF1, mas que seria uma ideia importante a ser investigada cientificamente.
Danielle acrescentou que “as crianças com TEA comumente têm uma atenção mais voltada para aspectos particulares das coisas e uma menor visão do todo e isso faz do LEGO uma das coisas favoritas deles. Na clínica, é incrível como as mães sempre reportam que o que as crianças mais gostam são LEGO e miniaturas, por exemplo. Como possuem interesses restritos, usar as coisas que eles gostam para motivá-los a aprender novas habilidades é um caminho muito interessante! “.
Considerando as afirmações acima, decidimos iniciar um estudo científico sobre esta pergunta: atividades com brinquedos LEGO® podem trazer melhora cognitiva e comportamental para crianças com NF1, em especial aquelas com transtorno no espectro do autismo?
Enquanto vamos montando nosso projeto de pesquisa sobre esta questão, convido as famílias com crianças com NF1 para que me enviem seus relatos de como suas crianças com NF1 brincam com os LEGO®.
Para os pais e mães que ainda não brincaram de LEGO® com suas crianças com NF1, Ana elaborou algumas orientações abaixo.
Importante: eu e a Ana, assim como a Just Coding e o nosso Centro de Referência em Neurofibromatoses do HC-UFMG, não temos nenhum interesse comercial ou qualquer vínculo com os brinquedos LEGO®.
Sugestão de utilização dos blocos LEGO®:
Brincar diariamente (sem limite de horário):
– Oferecer à criança para que ela crie os modelos apresentados no manual.
– Oferecer à criança para que ela crie livremente com as peças.
A cada dois dias, por meia hora, de preferência sempre no mesmo horário:
1 – Um dos pais/cuidadores/responsável brincará com a criança.
2 – Separar as peças, o manual e um relógio.
3 – Explicar para a criança as regras do jogo
(REPITA as regras todos os dias e peça que ela repita de volta para você, até ela ser capaz de falar todas as regras sozinha no início do jogo):
Regra 1 – AVISE a criança que se ela gritar, brigar ou jogar as peças, o jogo acabou e ela só poderá brincar novamente no dia seguinte.
Regra 2 – escolher um modelo para ser montado.
Regra 3 – uma pessoa é o Fornecedor e o outro é o Montador.
Regra 4 – o papel do Fornecedor é encontrar as peças e entregar para o Montador.
Regra 5 – o papel do Montador é montar as peças.
Regra 6 – a cada 5 minutos ou 10 minutos, inverter os papéis: o Fornecedor se torna o Montador, o Montador se torna o Fornecedor.
Regra 7 – ao terminar o modelo escolhido, pode montar livremente até o final do tempo de 30 minutos.
4 – Este deve ser um momento de amor incondicional. ELOGIAR cada passo feito corretamente, de maneira honesta, sem exagero:
– “Muito bem, você encaixou a peça certa. ”
– “Parabéns, está ficando muito bom. ”
– “Obrigada, você achou a peça correta. ”
5 – NUNCA criticar a criança por ter montado ou separado blocos incorretamente. Faça perguntas e deixe que ela encontre o erro:
– “Você acha que esta peça está correta? ”
– “Eu não consigo encaixar esta peça. Será que esta peça que você montou pode ser montada de outro jeito? ”
6 – Se a criança se irritar demais, brigar, jogar as peças, ou gritar, fale CALMAMENTE que ela descumpriu a regra e só poderá brincar novamente no dia seguinte.
Peça a ela que explique PORQUE ficou irritada, para que vocês possam evitar que isto aconteça na próxima vez.
Vamos tentar?
