REVISÃO DO MÊS 01 – Avanços terapêuticos para os tumores das neurofibromatoses – Parte 5

Continuo hoje a REVISÃO DO MÊS escrita pelos médicos Jaishri Blakeley e Scott Plotkin, da Faculdade de Medicina de Harvard, e foi publicada na revista Neuro-Oncology de fevereiro de 2016. 


Apresentarei as informações dos autores sobre os aspectos genéticos da NF1 da forma mais simples que eu puder para ser legível para as pessoas sem formação na área biológica. No entanto, este blog também é lido por profissionais da saúde (como medicina, enfermagem, psicologia, biologia e outras), portanto, preciso tocar neste assunto para tentar ser útil a estas pessoas também.

Como a figura acima mostra, a NF1 resulta de uma mutação num gene (17q11.2), que codifica uma proteína (a neurofibromina), cuja função é controlar a atividade de uma outra proteína (guanosina trifosfatase, ou GTP), a qual, por sua vez, ativa um outro gene chamado Ras. O gene Ras controla a atividade celular, regulando a proliferação, diferenciação, transformação e morte das células.

Um pouco complicado, não? Mas é assim mesmo.

A mutação do gene NF1 é uma das mais comuns na espécie humana e já foram identificadas mais de 500 mutações diferentes e a maioria delas resulta em incapacidade de produção ou defeito na neurofibromina. Assim, ela não consegue impedir a ação da GTP sobre a Ras, a qual dispara a atividade celular. O resultado é o crescimento das células de forma desordenada, ou seja, a formação de tumores.

Esta mutação pode ocorrer “de novo”, ou seja, espontaneamente durante a formação do espermatozoide ou do óvulo, sem qualquer causa conhecida até o momento, ou seja, totalmente por acaso. Basta a mutação em um dos alelos (a metade de cada cromossomo) para que uma pessoa nascida com a mutação passe adiante o gene com o problema, de forma dominante, ou seja, basta que um dos pais tenha a mutação para que metade dos filhos possam herdar a NF1.

A neurofibromina é necessária para o desenvolvimento de todos os tecidos corporais, como os músculos, ossos, coração, pulmão, etc., mas é especialmente importante no cérebro, na medula espinhal, nos nervos e na pele, motivo pelo qual a doença se manifesta mais frequentemente nestes órgãos. Apesar da mutação estar presente em todas as células do organismo, para haver o aparecimento de tumores é necessário que uma determinada célula perca também o segundo alelo, ou seja, não há nenhuma formação de neurofibromina naquela célula.

O crescimento celular aumentado por causa da atividade do gene Ras leva à formação de tumores não apenas nas pessoas com NF1, mas as mutações no gene da neurofibromina também estão relacionadas a diversos tumores encontrados em pessoas sem NF1 (como glioblastoma, leucemia mielomonocítica juvenil, melanoma neurotrófico, tumor do estroma gástrico, feocromocitoma, adenocarcinoma primário pulmonar, câncer de mama e de ovário).

A participação do gene NF1 na origem destes outros tumores mais comuns na espécie humana faz com que haja um interesse dos pesquisadores em descobrir tratamentos para as consequências da mutação NF1 que possam ser úteis às outras doenças que afligem milhões de pessoas, além daquelas com NF1 propriamente dita.

Por exemplo, em estudos pré-clínicos (animais de laboratório e cultura de tecidos) alguns inibidores de uma das etapas do metabolismo celular (MEK), que são ativadas pelo gene Ras (como se fosse uma das chaves no final da figura), diminuíram o crescimento de neurofibromas plexiformes e de gliomas de baixo grau, assim como agiram em problemas ósseos e de formação do cérebro. Alguns destes estudos pré-clínicos deram origem a estudos em seres humanos que estão em andamento.

Portanto, segundo os autores, há razão para otimismo de que alguma terapia medicamentosa poderá surgir para o tratamento doa plexiformes, dos gliomas e de outras complicações da NF1.

Na próxima semana continuo esta revisão, comentando outras abordagens terapêuticas em andamento.

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REVISÃO DO MÊS 01 – Avanços terapêuticos para os tumores das neurofibromatoses – Parte 4

Estive ausente por dois dias por motivo de viagem. Obrigado pelo carinho das pessoas que se preocuparam comigo, pois não tive tempo de deixar duas postagens de reserva.

Continuo hoje a quarta parte da REVISÃO DO MÊS escrita pelos médicos Jaishri Blakeley e Scott Plotkin, da Faculdade de Medicina de Harvard, e foi publicada na revista Neuro-Oncology de fevereiro de 2016.

Já vimos o diagnóstico da NF1 e alguns conceitos sobre os neurofibromas, assim como sobre os gliomas ópticos. Hoje, continuo com as outras manifestações da NF1 sobre o sistema nervoso.

Além dos gliomas no sistema nervoso central, as pessoas com NF1 podem ser acometidas por diversos outros problemas não relacionados a tumores. O problema neurológico mais comum na NF1 são os déficits cognitivos, ou seja, dificuldades de aprendizado para a vida social, intelectual ou para atividades físicas.

Os déficits neurocognitivos nas pessoas com NF1 podem variar muito entre as pessoas, desde dificuldades moderadas para a localização espacial até comportamentos semelhantes aos encontrados em pessoas com autismo. As alterações mais comuns na NF1 são dificuldades de atenção e hiperatividade, déficits viso espaciais, dificuldade de compreensão e expressão da linguagem e dificuldades na função executiva (ou seja, como agir adequadamente, por exemplo, qual a sequência mais eficiente para retirar as peças de roupa, ou realizar uma tarefa cotidiana).

Os autores citam que 50% das pessoas com NF1 apresentam déficits cognitivos, no entanto, nossa impressão é que praticamente todas as pessoas com NF1 parecem ter dificuldades de processamento auditivo (ver AQUI a pesquisa realizada em nosso Centro de Referência), que afetam sua capacidade de compreender o sentido correto das palavras.

Entre os demais acometimentos das pessoas com NF1 que não são relacionados diretamente e tumores, os autores nos lembram as malformações ósseas, como as displasias da tíbia, as pseudoartrose, a displasia do osso facial chamado esfenoide (que pode levar a assimetrias importantes e deformidades faciais), e as escolioses. Além disso, numa proporção mais rara, há o risco de doenças vasculares das artérias renais (que pode ocasionar hipertensão arterial) e das artérias cerebrais (como a Síndrome de Moyamoya, que pode causar derrames cerebrais).

As pessoas com NF1 também apresentam um risco maior de tumores malignos fora do sistema nervoso central, como um certo tipo de tumor do estômago (GIST), câncer de mama antes dos 50 anos de idade, leucemia e tumores neuroendócrinos (como o feocromocitoma). No entanto, os autores chamam a atenção para um tipo de tumor: o glioblastoma.

Pessoas com NF1 apresentam um risco cinco vezes maior de apresentarem um GBM do que a população em geral. No entanto, até o momento, as informações científicas mostram que o comportamento destes tumores nas pessoas com NF1 ainda não está bem conhecido. Há relatos de que os GBM nas NF1 seriam menos graves do que nas pessoas sem NF1, mas que o responderiam menos ao tratamento convencional, e há estudos com alguns relatos de resultados favoráveis com o bevacizumabe. Há um esforço internacional para se compreender os mecanismos genéticos destes tumores para que possamos tratá-los de forma mais eficiente.

Os autores reafirmam que a quantidade de manifestações diferentes da NF1 é vasta, variando de pessoas minimamente afetadas até aquelas que se tornam incapazes por múltiplos problemas que ameaçam a sua vida. Além disso, os riscos são variáveis de acordo com a idade da pessoa. Por exemplo, o risco de gliomas ópticos é maior na infância, mas o impacto dos neurofibromas é maior na vida adulta.

Os autores relembram que existe pouca relação entre o genótipo (a alteração no DNA) e o fenótipo (as manifestações clínicas) da doença, inclusive variando entre gêmeos idênticos. (Observação minha: concordo, mas não podemos perder de vista a possibilidade de identificarmos a deleção completa do gene, que apresenta um fenótipo mais grave e que, por isso, vale a pena investirmos na identificação do diagnóstico molecular em determinados casos).

Na conclusão desta parte da revisão, os autores dizem que a complexidade geral da NF1 exige que as pessoas com a doença sejam regularmente examinadas por especialistas em NF ao longo de sua vida, para garantir os tratamentos necessários e evitar os desnecessários. E que os mecanismos genéticos da NF1 devem ser mais estudados para que possamos encontrar tratamentos melhores no futuro.

Amanhã retomo esta parte da genética na NF1.

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REVISÃO DO MÊS 01 – Avanços terapêuticos para os tumores das neurofibromatoses – Parte 3

Continuo hoje a REVISÃO DO MÊS escrita pelos médicos Jaishri Blakeley e Scott Plotkin, da Faculdade de Medicina de Harvard, e foi publicada na revista Neuro-Oncology de fevereiro de 2016 (ver aqui link para o artigo completo em inglês). Ontem vimos o diagnóstico da NF1 e alguns conceitos sobre os neurofibromas. Hoje, resumo algumas das afirmações dos autores sobre os gliomas ópticos.

Gliomas ópticos

Os autores começam nos lembrando de que as pessoas com NF1 têm uma chance de 15 a 20% de apresentarem gliomas ópticos, ou seja, tumores formados pelas células da glia, as quais fazem parte da estrutura do sistema nervoso. Estes gliomas geralmente são mais benignos (chamados de baixo grau) e podem acometer qualquer parte das vias ópticas.

A grande maioria dos gliomas ópticos não apresenta quaisquer sintomas e podem inclusive regredir à medida que a pessoa com NF1 entra na puberdade ou alcança a vida adulta. Cerca de um terço dos gliomas ópticos nas pessoas com NF1 causam sintomas (por exemplo, redução da visão ou puberdade precoce), mas geralmente o fazem antes dos 8 anos de idade. Raros casos apresentam sintomas depois desta idade que venham a exigir algum tipo de tratamento.

Uma das maiores (e difíceis) tarefas dos especialistas em NF é garantir que as crianças com NF1 e gliomas ópticos sem sintomas NÃO SEJAM TRATADAS DESNECESSARIAMENTE.

No entanto, naqueles casos de gliomas progressivos, pode ocorrer redução da visão, projeção do olho para diante (proptose) ou disfunção dos controles hormonais do hipotálamo.

As pesquisas em andamento estão padronizando os métodos para se medir a progressão dos gliomas ópticos nas pessoas com NF1, tanto os tradicionais exames oftalmológicos quanto as novas tecnologias, como a Tomografia de Coerência Óptica (ver AQUI o recente trabalho da Dra. Vanessa Waisberg em nosso Centro de Referência do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais).

A Tomografia de Coerência Óptica (TCO) permite a medida objetiva do espessamento da camada de células neurais na retina, espessamento este que parece estar mais relacionado com a diminuição da visão do que o tamanho do tumor propriamente dito. Se esta impressão se confirmar, a TCO estará indicada em todas as crianças com NF1 no início da infância, numa tentativa de se saber precocemente quais apresentarão sintomas ou não.

Somente quando ocorre redução da visão ou evidência de envolvimento do hipotálamo (disfunção hormonal), a quimioterapia deve ser considerada uma opção de tratamento para os gliomas ópticos na NF1. Isto porque a quimioterapia resulta em estabilização do glioma com a preservação ou melhora da visão em 72% dos casos.

No entanto, a radioterapia não deve ser utilizada nas crianças com NF1, pois produz diversos efeitos colaterais graves, incluindo doença vascular cerebral (Síndrome Moyamoya) e cânceres secundários.

Naquele grupo de crianças com NF1 e glioma óptico que não respondem ao tratamento com a quimioterapia (28%), alguns estudos clínicos estão sendo realizados em alguns países com inibidores específicos de determinadas etapas do crescimento celular (inibidores mTOR e inibidores MEK). Os autores citam os códigos de alguns estudos em andamento e comentam relatos de possíveis benefícios do bevacizumabe em gliomas ópticos progressivos.

No entanto, acredito que é preciso aguardamos a conclusão final destes estudos para que possamos saber se os benefícios destes tratamentos são maiores do que os seus riscos para que possamos recomendá-los para as pessoas com NF1 e gliomas ópticos em crescimento e sintomáticos que não responderam à quimioterapia convencional.

Na próxima semana continuo a revisão, falando de outras manifestações da NF1.

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REVISÃO DO MÊS 01 – Avanços terapêuticos para os tumores das neurofibromatoses – Parte 2



Continuo hoje a REVISÃO DO MÊS escrita pelos médicos Jaishri Blakeley e Scott Plotkin, da Faculdade de Medicina de Harvard, e foi publicado na revista Neuro-Oncology de fevereiro de 2016 (ver aqui link para o artigo completo em inglês). Ontem vimos os aspectos gerais das NF, suas semelhanças entre si e com algumas outras doenças. Hoje, resumo algumas das afirmações dos autores sobre a NF1.
Neurofibromatose do tipo 1

Os autores reafirmam a incidência da NF1 em 1 em cada 2500 a 3000 pessoas e, apesar de ser rara, é a mais comum das doenças genéticas autossômicas dominantes do sistema nervoso e das doenças monogenéticas (causadas por um só gene), competindo em frequência com a fibrose cística e com a síndrome do X frágil.

Apesar de ser uma doença que afeta predominantemente a pele e o sistema nervoso central e periférico, a NF1 pode atingir qualquer um dos demais órgãos. As “lesões” cutâneas mais comuns são as manchas café com leite (MCL) as efélides (sardas em áreas do corpo que geralmente não recebem luz solar) e os neurofibromas cutâneos.

As MCL estão presentes desde o nascimento, mas podem ficar mais claras com os anos. Os neurofibromas surgem lentamente no final da infância e continuam a crescer em número e tamanho ao longo da vida. Apesar de causarem transtornos estéticos, eles não ameaçam a vida das pessoas com NF1.

Ao contrário, os neurofibromas plexiformes (NFP) geralmente causam impacto na qualidade de vida e cerca de metade das pessoas com NF1 apresentam um ou mais NFP, que podem surgir desde a raiz do nervo, próximo à coluna, até a sua extremidade em qualquer parte do corpo. Eles podem ser nodulares ou difusos e variar muito em tamanho, envolvendo mais de uma região do corpo, mas aparecem preferencialmente no tronco (31%) cabeça e pescoço (31%) e nas extremidades (25%).

Uma nova informação (pelo menos para mim) foi a afirmação dos autores de que os NFP crescem mais rapidamente durante o começo da infância, atingindo aumentos de 20% ao ano.

Diagnóstico da NF1

É importante reafirmar que os critérios para o diagnóstico da NF1 continuam válidos, apesar de algumas discussões entre os especialistas que sugerem que outros sinais sejam incluídos (hiperintensidades na ressonância magnética e sinal do segundo dedo dos pés, entre outros).




Assim, os sete critérios para o diagnóstico de NF1 continuam sendo (ver figura ao lado): 




A) 6 ou mais MCL (maior que 5 mm antes da puberdade e do que 15 mm depois da puberdade);

B) Efélides axilares ou inguinais;

C) 2 ou mais Nódulos de Lisch no exame oftalmológico;

D) Displasia da asa menor do esfenoide;

E) 2 ou mais neurofibromas de qualquer tipo ou

F) 1 neurofibroma plexiforme;

G) Glioma óptico;

H) Displasia de ossos longos, como a tíbia, com ou sem pseudoartrose;

I) Um parente de primeiro grau com NF1 pelos critérios acima.

Tratamentos na NF1

Os autores reafirmam que a cirurgia é a principal base terapêutica para os NFP, lembrando que muitas vezes os cirurgiões não conseguem remover todo o tumor, o que pode resultar e continuidade do crescimento após a cirurgia. Estas dificuldades cirúrgicas e a taxa de crescimento aumentada no começo da infância são as justificativas para as buscas por tratamentos não cirúrgicos dos NFP, como novas substâncias farmacêuticas.

Os NFP podem causar dor, seja ao contato ou espontânea, com características de dor neuropática, e podem levar à disfunção neurológica das áreas afetadas pelo tumor. Além disso, há um risco entre 8 e 13% de um NFP se transformar em tumor maligno, o tumor maligno da bainha do nervo periférico (TMBNP), também denominado de neurofibrossarcoma.

O tratamento dos TMBNP na NF1 deve ser feito imediatamente por resseção cirúrgica completa do tumor com boa margem de segurança, porque, se este objetivo não for alcançado, as opções de tratamento (quimioterapia e radioterapia) oferecem uma sobrevida de 5 anos para menos da metade das pessoas.

Amanhã continuo esta revisão, falando dos gliomas na NF1.

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REVISÃO DO MÊS 01 – Avanços terapêuticos para os tumores das neurofibromatoses – Parte 1

Como prometido ontem, dou início hoje à REVISÃO DO MÊS, que será sempre uma revisão científica recente sobre as NF. 


Esta primeira revisão foi escrita pelos médicos Jaishri Blakeley e Scott Plotkin, da Faculdade de Medicina de Harvard, e  publicada em maio de 2016 na revista Neuro-Oncology (ver aqui link para o ARTIGO COMPLETO completo em inglês).

Os autores iniciam sua revisão afirmando que as neurofibromatoses (NF1, NF2 e Schwannomatose) são doenças raras que possuem em comum o fato de serem propensas à formação de tumores. Isto porque as NF resultam de alterações (mutações) nos genes que codificam proteínas que regulam o crescimento das células.

Costumo imaginar que um gene é como uma senha, destas que usamos em cartões de crédito, só que seria uma senha gigantesca, formada por milhares de letras em sequência. Basta errarmos uma letra em nossa senha e nosso cartão não é reconhecido; da mesma forma, uma mutação genética é a troca de uma ou mais letras no gene e por isso ele não funciona corretamente na hora de formar a proteína correspondente.

Nas NF, o gene que deveria produzir uma proteína controladora do crescimento celular apresenta uma mutação, então o resultado é que as células podem crescer de forma descontrolada, ou seja, podem formar tumores.

Todas as pessoas com NF nascem com a mutação genética em apenas um dos alelos (na metade do cromossomo herdada do pai ou na metade herdada da mãe). Quando ocorre a mutação na outra metade do cromossomo numa determinada célula, aquela célula pode começar a se multiplicar indefinidamente, ou seja, ela se torna potencialmente formadora de um tumor.

Se os tumores forem formados por células normais, apenas em maior número do que o esperado, eles são chamados de “benignos” (embora este termo não represente o impacto do tumor sobre a expectativa ou qualidade de vida da pessoa). Se as células apresentarem estrutura anormal, os tumores são considerados “malignos” (aqui, sim, o termo corresponde a um risco para a vida da pessoa).

A grande maioria dos tumores nas NF são do tipo benigno, embora haja uma possibilidade de transformação para o tipo maligno em alguns deles, especialmente na NF1. No entanto, mesmo sendo em sua maioria benignos, os tumores nas NF são tumores formados em tecidos relacionados com o sistema nervoso, podendo afetar as funções neurológicas, causando limitações à vida. Por isso, o tratamento das NF constitui um desafio único para os especialistas em oncologia.

Os autores declaram que conhecer os mecanismos celulares dos tumores nas NF, especialmente a NF1, poderia ajudar a compreender outros tipos de cânceres que apresentam problemas em comum. Por exemplo, a maioria dos tumores sólidos (da mama, tireoide, próstata, colo, reto, pulmão e cérebro) apresentam a mesma hiperatividade celular da NF1 numa etapa chamada RAS.

Além disso, mutações no gene NF1 estão relacionadas a diversos tumores encontrados em pessoas sem NF1 (glioblastoma, leucemia mielomonocítica juvenil, melanoma neurotrófico, tumor do estroma gástrico, feocromocitoma, adenocarcinoma primário pulmonar, câncer de mama e de ovário).

Os tumores encontrados nas NF correspondem à metade de todos os tumores do sistema nervoso diagnosticados em todo o mundo, afetando milhões de pessoas, e para os quais ainda não temos tratamentos aprovados.

A identificação dos genes relacionados com as NF (NF1, NF2, LZTR1 e SMARCB1) permite agora a identificação do local exato onde ocorre a desregulação do controle celular, o que abre novas portas para as tentativas de tratamento. Ou seja, sabendo-se em qual etapa do processo de reprodução celular se encontra o problema, pode-se tentar drogas específicas para reparar aquele mecanismo celular.

Além dos possíveis benefícios resultantes destes novos tratamentos para as pessoas com NF, outros milhões de outras pessoas com aqueles cânceres que possuem semelhanças com os tumores da NF também poderão ser beneficiadas.

Amanhã continuo esta REVISÃO DO MÊS com novas informações sobre as NF.

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Revisão do Mês – Um novo modo de compartilharmos conhecimento sobre as NF

Caras leitoras e leitores deste blog.

O objetivo deste blog é transferir informações científicas para as pessoas e suas famílias com NF, porque as NF são doenças raras, o que dificulta o seu conhecimento pela maioria dos profissionais de saúde. 

Assim, procuro utilizar uma linguagem compreensível para todas as pessoas alfabetizadas, para que cada pessoa e sua família possam compreender melhor sua doença e desenvolver autonomia para decidir junto com os profissionais da saúde. 

Neste blog você encontra nas páginas permanentes ao lado: cartilhas, leis, artigos e links úteis. Além disso, já temos à nossa disposição cerca de 230 perguntas respondidas. Para acessar cada assunto nestas perguntas respondidas, basta entrar na caixa de perguntas ao lado e digitar o que deseja saber.

No entanto, entre as dezenas de e-mails que tenho recebido, a maioria traz perguntas bastante semelhantes àquelas que já respondi, indicando que as pessoas não estão utilizando a caixa de assuntos à sua disposição.

Por isso, peço novamente que veja na ilustração acima um exemplo de como você pode introduzir suas perguntas antes de enviar um e-mail para mim.

Reconheço que nossa tentação é grande de acharmos que nosso problema de saúde é especial e que não encontraremos resposta para ele nas perguntas feitas por outras pessoas. Especialmente porque as neurofibromatoses são doenças raras e não estamos acostumados a encontrar casos parecidos com os nossos ou de nossas famílias.

Por isso, para darmos um passo adiante no conhecimento geral das pessoas que acessam este blog, a partir de amanhã iniciarei o chamado REVISÃO DO MÊS, com a minha tradução e comentários dos principais trechos e informações de artigos científicos de revisão sobre NF publicados recentemente.

A primeira a ser comentada será “Avanços terapêuticos para os tumores das neurofibromatoses”, escrita pelos médicos Jaishri Blakeley e Scott Plotkin, da Faculdade de Medicina de Harvard, que foi publicado na revista Neuro-Oncology de maio de 2016.

Até amanhã.

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Peço a atenção daqueles que desejam marcar consultas

Ocorreu uma nova mudança na marcação de consultas no Centro de Referência Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

Por decisão administrativa da secretaria da Dermatologia, para agendamento de consultas (que são realizadas às segundas feiras pelo Dr. Nilton e às quintas por mim) as pessoas devem telefonar para o número:

(31) 3409 9560
mas apenas de terça a sexta 
e no horário de 7 às 10 horas.

No mês de julho o serviço de Dermatologia estará fechado e as consultas voltarão a ser marcadas somente em agosto.

Os problemas que enfrentamos
Esta mudança se deu por duas razões que mostram as dificuldades pelas quais passam os serviços públicos de saúde.

Primeiro, há apenas uma pessoa para realizar o serviço de agendamento de consultas para todo o ambulatório (cerca de 30 consultórios), que inclui diversos professores e residentes em Dermatologia, além de serviços de enfermagem especializada.

Esta escassez de funcionários públicos não é isolada em nossa Universidade e faz parte da política de redução do tamanho do Estado brasileiro, especialmente no campo da saúde, transferindo o atendimento médico para as empresas privadas.

Segundo, o serviço de internet, pelo qual estávamos realizando o agendamento, não suportou o número de e-mails enviados, em função de suas dimensões reduzidas dos equipamentos e do número de técnicos por falta de verbas. Mais uma vez, é o resultado do corte de recursos na saúde que vem ocorrendo durante os últimos anos, como parte da política neoliberal dos últimos governos brasileiros.

A maioria de políticos no governo (especialmente no executivo e no legislativo) justifica o pouco atendimento à saúde da população dizendo que é um “problema de gestão” e não de falta de dinheiro. 


Não creio. O nosso problema principal tem sido a falta crônica de recursos financeiros, que é agravada pela destruição dos serviços públicos pela corrupção causada por empresas em busca do lucro (ver, por exemplo, a máfia das próteses).

Se não defendermos os serviços públicos, em breve se completará o sucateamento do grande projeto democrático do Sistema Único de Saúde, que foi sonhado e começou a ser construído na Constituição de 1988.


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Pergunta 236 – Como ajudar na educação de uma criança com NF?

“Minha filha fica no mundo dela completamente distraída com suas brincadeiras. Na escola não presta muita atenção e tem muita preguiça para fazer os para casas. Como posso ajudar? ” SV, de Nepomuceno, MG.

Cara S, obrigado pela pergunta, que deve ser uma preocupação de muitos pais de crianças com ou sem NF, mas provavelmente mais frequente entre as crianças com NF1.

Tenho comentado com os pais de crianças com dificuldade de aprendizado, por causa da NF1, que elas precisam contar com o acolhimento de sua família e muitas vezes uso a expressão “precisamos ter paciência” com elas. No entanto, nesta semana, vi um vídeo muito bom que me ajudou a compreender melhor o que eu gostaria de dizer: é preciso estarmos disponíveis para a criança.

O filme é “O começo da vida”, dirigido por Estela Renner e contou com apoio da UNICEF, reúne vários depoimentos de mães e pais (desde a modelo Gisele Bündchen a uma mãe de doze filhos e dependente de drogas vivendo numa favela brasileira), de educadores, cientistas e ativistas políticos que lutam por um mundo melhor para todos (ver o site do movimento AQUI).

O filme nos mostra como o ambiente humano propiciado às crianças nos seus primeiros anos de vida é essencial para o seu desenvolvimento afetivo, cognitivo e intelectual, ou seja, a sua inserção social. Quem desejar ver o vídeo completo basta clicar AQUI.

Entre as diversas informações importantes que o vídeo nos traz, uma delas é que toda criança precisa do “seu tempo” para absorver o mundo ao seu redor, elaborando e descobrindo por si mesma como as coisas funcionam. Ou seja, as crianças são verdadeiros cientistas em tempo integral: descobrindo, descobrindo. E fazem isto por meio das brincadeiras. Ou seja, brincar é a coisa mais importante para as crianças.

Se isto é verdade para as crianças sem NF1, creio que as dificuldades no desenvolvimento neurológico que são comuns nas pessoas com NF1 fazem com que a sua necessidade deste tempo próprio para aprender e descobrir seja ainda maior. Era isso que eu chamava de “ter paciência”. Agora quero mudar minhas palavras para: precisamos acompanhar o fluxo natural dos desejos da criança, seu ritmo de descoberta e deixar a sua curiosidade nos levar. Para isto precisamos estar disponíveis para a criança.

É claro que isto só é possível para quem tem tempo para estar disponível, ou seja, para quem tem condições econômicas suficientes. Na estrutura social em que vivemos, a imensa maioria das pessoas precisa trabalhar grande parte do seu dia, assim como permanecer horas no trânsito e, ao chegar em casa cansada, resta pouca energia para se dedicar a brincar com a criança. Além disso, enquanto os pais trabalham, com quem a criança passa a maior parte do seu tempo tão precioso na sua formação humana?

Não há soluções fáceis para estes problemas, mas o vídeo nos ajuda a ver onde devemos concentrar nossos esforços, qual a direção de nosso movimento coletivo se desejamos criar um mundo melhor para as novas gerações.

Vejam o vídeo e convidem suas crianças para assistirem juntos.

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Atualizando (2018) uma resposta – Pílulas anticoncepcionais e neurofibromatose?

“A dúvida de hoje é sobre o uso de anticoncepcional. Estava lendo um pouco sobre o assunto e observei que talvez tenha alguma relação com um maior o crescimento e desenvolvimento dos neurofibromas. No momento nunca fiz e nem faço uso de anticoncepcional, por medo desta possibilidade, porém no momento estava pensando em usar! Gostaria de saber se o senhor me aconselharia a fazer este uso?” B, da Bahia.

Cara B, obrigado pela sua pergunta, que deve interessar a muitas pessoas com neurofibromatoses. Infelizmente, vou responder hoje apenas sobre NF1 e não sobre NF2 nem schwannomatose, porque ainda não disponho de informações científicas sobre anticoncepcionais hormonais nestas duas últimas doenças.

Durante algum tempo suspeitou-se que os hormônios usados como anticoncepcionais orais pudessem aumentar o número e o tamanho dos neurofibromas. Esta suspeita parecia lógica porque sabemos que durante a puberdade (e depois durante e a gravidez e menopausa nas mulheres) os neurofibromas aparecem e crescem.

Assim, a gente achava que era um efeito ligado aos hormônios, especialmente os sexuais (estrógeno, progesterona, testosterona), mas temos que lembrar que outros hormônios também estão ativos naquelas fases da vida (hormônio do crescimento, hormônios hipofisários).

Um grupo de pesquisadores brasileiros, liderados pela grande pesquisadora Dra. Karin Soares Gonçalves Cunha, que trabalha na Universidade Federal Fluminense, tem estudado bastante as relações entre os neurofibromas e determinados hormônios. Em seu excelente livro “Advances in neurofibromatosis research”, escrito em parceria com o pioneiro das neurofibromatoses no Brasil, o Dr. Mauro Geller, e publicado nos Estados Unidos em 2012, a Dra. Karin descreve diversos estudos realizados com algumas células retiradas de neurofibromas e cultivadas em laboratório.

Os estudos em células de laboratório mostraram que os neurofibromas parecem responder a diversos hormônios (por exemplo, estrógeno, progesterona e hormônio do crescimento), mas a Dra. Karin diz que há um número muito limitado de estudos em seres humanos para que possamos tirar uma conclusão segura sobre os efeitos dos anticoncepcionais orais no crescimento dos neurofibromas.

Talvez o principal estudo realizado até agora, envolvendo mulheres com NF1 em uso de hormônios, seja aquele publicado pelo grupo do Dr. Victor-Felix Mautner, da Alemanha (ver aqui o artigo AQUI completo em inglês). Analisando questionários aplicados a 59 mulheres que estavam usando anticoncepcionais hormonais, os autores concluíram que não houve correlação entre o crescimento dos neurofibromas e o uso dos hormônios.

Segundo a Dra. Karin, a baixa dosagem dos hormônios nas pílulas poderia explicar a ausência de efeito sobre os neurofibromas, porque, entre todas as voluntárias do estudo do Mautner, as duas delas que usavam grandes doses de progesterona (a chamada pílula do dia seguinte) relataram aumento dos neurofibromas (ver abaixo atualização de 2016).

No entanto, como os próprios cientistas comentaram, o questionário usado naquela pesquisa avaliou a percepção subjetiva das mulheres com NF1 e eles não realizaram uma medida objetiva do tamanho dos neurofibromas antes e depois do uso dos anticoncepcionais. Aliás, já comentei aqui que esta medida objetiva do crescimento dos tumores nas neurofibromatoses é um grande desafio para os pesquisadores de todo o mundo, porque eles crescem de forma imprevisível.

Portanto, a principal informação de que dispomos no momento é um artigo científico publicado em 2005, realizado com apenas 59 mulheres e que não mostrou relação entre uso de pílulas anticoncepcionais e crescimento dos neurofibromas. Assim, parece-me que precisamos de mais informações científicas, em novos estudos com um maior número de mulheres com NF1, para termos mais segurança para dizer que não há realmente nenhum efeito das pílulas anticoncepcionais sobre o crescimento dos neurofibromas.

Enquanto isso, temos seguido a conduta do grupo da Dra. Rosalie Ferner, de Manchester, na Inglaterra, talvez a equipe com maior experiência em condutas em saúde pública relacionadas com as neurofibromatoses. Eles dizem que não há relação entre anticoncepcionais hormonais e crescimento de neurofibromas, mas, se a pessoa com NF1 estiver preocupada com esta possibilidade, ela deve procurar outros métodos alternativos.

Considerando que a camisinha (masculina e feminina) é um método anticoncepcional que traz a vantagem de também prevenir doenças sexualmente transmitidas, ela pode ser mais útil e segura em determinadas situações de vida (parceiros instáveis, por exemplo) para quem tem NF1.

Atualização 2016: Outras pessoas têm perguntado se haveria diferença entre os anticoncepcionais hormonais orais dos injetáveis para as pessoas com NF. O estudo científico do grupo do Mautner, que citei acima, foi realizado apenas com anticoncepcionais orais, portanto, não tenho uma resposta segura a dar sobre esta questão. Esta pergunta merece uma pesquisa.

Quanto à injeção de progesterona, observei pelo menos duas pessoas que relataram aumento dos neurofibromas coincidindo com a injeção de progesterona. Também o neurologista brasileiro Nikolas Mata Machado, que trabalha em Chicago e tem experiência em NF, relatou-me mais um caso de aumento do tumor (neste caso NF2) coincidindo com injeção de progesterona.

Atualização de 2018: Um novo estudo realizado na Finlândia com cultura de tecidos retirados de neurofibromas cutâneos confirmou o maior crescimento das células com a dupla mutação (NF1-/-) quando recebem doses de estrógeno, testosterona e gonadotrofina coriônica, hormônios que estão aumentados na puberdade e especialmente na gestação  VER AQUI o artigo completo em inglês

 

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Tenho NF, mas posso ter filhos sem a doença? (atualizado 2021)

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“Tenho NF1, estou com 26 anos e vou me casar em breve. Existe um meio de garantir que meus filhos biológicos não venham com a doença? “ JR, de Natal, RGN.

 
Caro J, obrigado pela sua pergunta, que é de interesse comum.


Primeiramente, vamos lembrar que a chance de seu filho (ou filha) herdar a sua mutação é de 50% em cada gestação. Ou seja, há uma chance em duas do bebê nascer sem NF1, ou como tirar coroa na moeda jogada para o alto.

Para garantir que uma mutação que causa a NF1 não seja passada adiante numa gestação existem técnicas de reprodução humana assistida, ou seja, métodos desenvolvidos por equipes especializadas. Estes métodos permitem a seleção daqueles embriões que não contém a mutação para NF1 e a sua inseminação artificial. Como isto é feito?

De forma resumida, é o seguinte. O casal interessado procura os centros de reprodução assistida, onde a mulher receberá hormônios que irão estimular o amadurecimento de vários de seus óvulos de uma só vez. No momento certo estes óvulos são recolhidos e colocados em contado com os espermatozoides do parceiro para que haja a fecundação. Geralmente, mais de um óvulo é fecundado e alguns embriões são obtidos, mas ainda não sabemos quais deles têm o diagnóstico de NF1.

Três dias depois de formados os embriões, uma biópsia muito delicada é feita retirando-se apenas uma célula de cada embrião e esta célula é levada para análise do DNA. Aqueles embriões que não apresentarem a mutação para NF1 são transferidos para o útero da mulher, onde darão continuidade à gestação. Assim, temos a garantia de que os bebês concebidos por esta técnica não apresentarão a NF1.

Desde 2002 este método vem sendo aplicado em pessoas com NF1 e NF2, mas nem sempre funciona bem e ainda são relativamente poucos casos realizados na experiência mundial. 

Sua pergunta seguinte provavelmente é querer saber onde poderá realizar este procedimento, chamado de diagnóstico pré-implantacional (DPI).

No momento, no Brasil, o DPI é permitido por lei, embora haja pessoas que não o aprovam por questões éticas, com o receio de que ele venha a ser usado para excluir embriões femininos, por exemplo. Existem clínicas privadas brasileiras que realizam estes procedimentos em parceria com clínicas internacionais, as quais ficam responsáveis pela análise da mutação NF1 (ou NF2) no DNA a partir daquela única célula retirada do embrião. Não conheço nenhum serviço público no Brasil que esteja realizando o DPI para pessoas com neurofibromatoses.

Em nosso Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais temos adotado a busca por soluções públicas para os problemas e questões apresentados pelas pessoas com neurofibromatoses, ou seja, defendemos o fortalecimento do Sistema Único de Saúde.

Por isso, temos elaborado propostas na Associação Mineira de Apoio às pessoas com Neurofibromatoses (AMANF) direcionadas ao SUS, no sentido de que este serviço seja oferecido às pessoas com NF. Estamos nesta luta neste momento (2021).

 

 

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