Este espaço é destinado a opinião de pessoas com experiência em diversos assuntos relacionados com as neurofibromatoses.
Pergunta do leitor S.M.N. – “Encontrei uma informação (ver aqui) sobre pesquisadores do Instituto Nacional de Câncer, da Fiocruz e de outras instituições científicas brasileiras que trabalham para incorporar a terapia com células CAR-T ao SUS. Será que essa técnica pode ser útil para curar a NF1?”
Caro S, muito obrigado pela sua pergunta, pois muitas pessoas nos enviam questões semelhantes sobre novas terapias que vão surgindo em estudos científicos: quando chegará a vez da cura da NF1 e das Schwannomatoses?
Lemos as informações que nos enviou sobre este novo tratamento para tratar alguns tipos de câncer, mas ele não tem relação com a NF1 e nem com a Schwannomatose.
No entanto, nossa esperança de cura para a NF1 e Schwannomatoses é cada vez maior por causa do conhecimento científico que vem sendo construído por pessoas dedicadas nas universidades de todo o mundo. Este conhecimento está crescendo muito rapidamente.
Veja, por exemplo, que na década de 80 ainda não conhecíamos o gene NF1, que atualmente já sabemos que causa a Neurofibromatose do tipo 1quando ele surgem variantes patogênicas (mutações no DNA que atrapalham o funcionamento da proteína neurofibromina).
A Figura abaixo mostra a imagem que foi apresentada para o gene NF1, localizado no cromossomo 17 (parte A), quando, em 1990, ficamos sabendo que pessoas com mutações naquela área do cromossomo apresentavam a neurofibromatose do tipo 1.
Em 2023, ou seja, 33 anos depois, nossa imagem do gene NF1 se tornou muito mais profunda e complexa, como mostra a parte B da Figura abaixo.
Vejam quanto conhecimento já foi construído: cada sigla, cada letra, cada número nessa figura tem um significado científico que têm importância clínica.
Por exemplo, hoje já sabemos que quando um tipo de variante (chamada missense) ocorre na região marcada em azul há uma chance maior da pessoa desenvolver neurofibromas nas raízes dos nervos na coluna vertebral (forma espinhal da NF1). Este conhecimento, quem sabe, um dia poderá ser útil no tratamento, prevenção ou cura destes neurofibromas.
Diversas outras informações clínicas já foram relacionadas com determinadas variantes no gene NF1. Muitas ainda estão em estudo, mas algumas variantes já conhecidas são exemplificadas nos círculos coloridos na Figura acima.
Roxo: casos mais graves, que exigem mais cuidados
Verde: casos menos graves, sem neurofibromas
Laranja: somente manchas café com leite
Azul: com estenose pulmonar
Marrom: aumento dos neurofibromas nodulares e difusos (plexiformes)
Magenta: sem neurofibromas, mas com dificuldades cognitivas
Em conclusão, é assim, através do trabalho coletivo, paciente e rigoroso das pessoas que se dedicam à ciência, que um dia poderemos dispor de tratamentos eficientes para curar, ou pelo menos diminuir, o sofrimento das pessoas com NF1 e Schwannomatoses.
Que este dia chegue o mais breve possível!
“Meu filho de 9 anos apresenta NF1 e escoliose. O que devo fazer?” JBS, de Natal, RN.
Cara J., obrigado pela sua pergunta, pois a escoliose é uma das alterações no desenvolvimento ósseo que ocorrem nas pessoas com NF1 com maior frequência (entre 10 e 60%) do que na população em geral (1 a 3%).
Escoliose significa qualquer curvatura da coluna maior do que 10 graus numa escala própria chamada de Escala de Cobb.
Geralmente, nas crianças com NF1, a escoliose aparece antes dos 14 anos de idade, mas raramente depois. Além disso, costuma se estabilizar ao longo da adolescência.
Quando a escoliose é simples, ou seja, apenas uma curvatura suave na coluna e o ângulo for menor do que 20 graus e não encontramos outras alterações ósseas, a evolução geralmente é benigna e bastam exercícios regulares, cuidados com a Vitamina D e observação clínica.
Porém, quando a escoliose é mais acentuada, ou seja, o ângulo da curvatura for maior do que 20 graus e, principalmente, se houver outras alterações ósseas, chamamos de escoliose distrófica, que apresenta maior chance de progressão e necessidade de tratamento cirúrgico.
Sintomas
Os sintomas mais comuns na escoliose são dor em cerca de 20% das pessoas com NF1. Geralmente, a dor ocorre na coluna torácica (10%) e lombar (9%). Pode haver perda da função sensorial (5%) e motora (10%, mais comum no sexo masculino).
Alterações ósseas associadas com a NF1
Nas pessoas com NF1, algumas alterações ósseas (ver figura) associadas à escoliose indicam a necessidade de maior cuidado médico :
- Deformidades das vértebras (cerca de 5%)
Podem ocorrer distrofias, ou seja, defeitos de formação, quando uma ou mais vértebras apresentam problemas estruturais como desabamento, fraturas, baixa densidade óssea, deformidades e falhas.
- Ectasia dural (45%)
Ectasia quer dizer “fora do lugar” e ocorre quando as membranas que envolvem a medula (chamadas de dura máter e aracnoide) apresentam dilatações e invadem o corpo das vértebras. Se aumentarem ao longo do tempo, precisam ser tratadas para evitar a progressão da escoliose.
- Erosões (20%)
Geralmente associadas com a ectasia dural, são defeitos de formação na parte central das vértebras (chamados de scalloping na ressonância magnética). É uma das alterações mais importantes para o agravamento da escoliose.
- Meningoceles (6%)
Quando as membranas que revestem a medula (dura máter e aracnoide) apresentam dilatações entre os espaços vertebrais, formando bolsas que contém o líquor. Geralmente localizadas na coluna torácica.
- Dilatação dos forames neurais (40%)
Os nervos que saem e entram na coluna vertebral de ambos os lados passam por orifícios chamados forames intervertebrais. Quando surgem neurofibromas nestes nervos, o crescimento dos neurofibromas vai dilatando os forames lentamente e eles se apresentam alargados na ressonância magnética. Geralmente localizadas na coluna lombar e relacionadas com dor.
Siringomielia (dilatação do canal medular), fraturas e hérnias de disco podem ocorrer nas pessoas com NF1, mas não parecem ser mais frequentes do que na população em geral.
Figura 2 – Alterações na coluna vertebral frequentemente associadas à Neurofibromatose do tipo 1.
Causas
As causas das anormalidades do desenvolvimento ósseo na NF1 ainda estão sendo estudadas, mas algumas possibilidades são:
- Alterações no metabolismo da Vitamina D
- Osteopenia (densidade óssea menor do que o normal)
- Erosão de ossos pela presença dos neurofibromas
- Aumento da pressão dentro da dura máter na medula
- Defeito no desenvolvimento embrionário do folheto mesodérmico por insuficiência da neurofibromina
Ainda não foi possível associar as alterações da coluna vertebral com qualquer tipo de variante genética no gene NF1.
Associação entre as alterações ósseas os sintomas e a progressão da escoliose.
Parece haver uma ligação entre as alterações ósseas, os sintomas e a progressão da escoliose da seguinte maneira: a presença de ectasia dural e de meningocele está associada com neurofibromas nos forames e este conjunto de fatores aumenta a chance de erosões, o que favorece a progressão da escoliose, que causa dor nas costas e redução da função motora e sensorial (Figura 2).
A presença de três ou mais alterações ósseas aumenta significativamente o risco de progressão da escoliose.
Tratamento da escoliose
O tratamento da escoliose requer a avaliação da ortopedia com experiência em NF1 e informações sobre este tema podem ser encontradas em nossa página (ver aqui).
Dr. Lor
Sabemos que as pessoas com NF1 podem passar mal no calor (ver aqui), por isso fiquei feliz em saber que o Sistema Único de Saúde está se preparando para enfrentar as mudanças no clima, inclusive as ondas de calor.
Antes de trabalhar com as neurofibromatoses, fui pesquisador durante vários anos na Universidade Federal de Minas Gerais, onde trabalhei com a adaptação humana ao calor, então pretendo contribuir com o esforço do Sistema Único de Saúde (SUS), no presente Governo Lula, para o enfrentamento dos impactos das ondas de calor sobre a saúde pública brasileira.
Por isso, preparei uma cartilha para profissionais da saúde e para familiares de pessoas com NF1.
Se desejar conhecer o que são as ondas de calor e como elas afetam a sua saúde, basta clicar aqui para ver o texto completo.
Selecionei do texto completo três informações sobre as ondas de calor que podem interessar a você.
1 – O que acontece quando o corpo aumenta muito a temperatura (chamamos de hipertermia) numa onda de calor?
Não confundir com FEBRE, veja aqui.
A figura abaixo mostra sinais e sintomas que podem ser moderados (menos de 40 graus centígrados de temperatura interna) ou graves (mais de 40 graus de temperatura interna).
2 – Teste o seu risco
O quadro abaixo mostra um teste simples para conhecer seu risco de passar mal durante uma onda de calor.
| Condição | Sim |
| Mais de 60 anos ou menos de 10 anos | |
| Gênero feminino (dobrar pontuação se for gestante ou na menopausa) | |
| Obesidade (IMC maior que 30) | |
| Reside em região fria ou temperada | |
| Sedentarismo | |
| Mora em casa sem aparelho de ar-condicionado | |
| Possui doença cardiovascular, neurológica, renal, diabetes, câncer ou NF1 | |
| Usa algum medicamento para coração, para os rins ou neurológico | |
| Trabalha em ambiente quente e úmido ou sob o sol | |
| Já passou mal no calor (desmaio, náusea, confusão mental, “febre”, desidratação, pressão baixa) | |
| Total |
Em termos práticos, quanto maior a pontuação, maior o risco de uma pessoa apresentar hipertermia durante uma onda de calor, portanto, ela deve receber mais cuidados.
3 – E como tratar uma pessoa em estado de hipertermia durante uma onda de calor?
Os procedimentos básicos imediatos para tratamento de uma pessoa com suspeita de hipertermia moderada (temperatura interna menor que 40 graus centígrados) recomendadas pela medicina especializada em ambientes naturais, são:
Remoção da pessoa do ambiente quente
Resfriamento natural e rápido com imersão na água fria ou molhando as roupas e promovendo ventilação
Medir a temperatura interna porque ela define se deve ou não ir para o hospital (ver abaixo comentário)
Hidratação oral
Repouso
Provavelmente estas medidas são suficientes para tratamento da hipertermia moderada, mas se houver mais recursos disponíveis, além das medidas acima, recomenda-se:
Remover a pessoa para ambiente com ar-condicionado (menor que 20 graus centígrados)
Resfriar o corpo o mais rápido que puder:
Imersão em água o mais fria possível (quanto mais rápido o resfriamento corporal, menor mortalidade e sequelas)
Se não puder ser feita a imersão, cobrir todo o corpo com compressas de gelo. Se não houver como fazer imersão ou colocar compressas de gelo, usar ventiladores sobre as roupas molhadas (menos eficiente)
Hidratar com líquidos isotônicos ou hipertônicos (para manter o volume sanguíneo e controlar as cãibras) e, se necessário, por via venosa (não há evidência de benefício em se usar infusão gelada)
Elevar as pernas e, se possível, colocar meias de compressão nas pernas para aumentar o retorno do sangue para o coração
Não usar aspirina, nem anti-inflamatórios ou outros antitérmicos!
Nota importante: como medir a temperatura interna?
A medida mais prática da temperatura interna é a medida da temperatura retal. Alternativamente, pode-se usar a temperatura timpânica ou esofagiana. Em último caso, a temperatura axilar pode ser usada, mas sabendo-se que ela pode não refletir exatamente a temperatura interna.
A medida da temperatura interna é um desafio que as equipes de saúde precisam enfrentar daqui em diante, pois há alguns anos, num estudo que fizemos em dois grandes Hospitais de Pronto Socorro em Belo Horizonte, nem mesmo a temperatura axilar era medida rotineiramente no atendimento inicial. O SUS precisa incluir esta norma em suas orientações para enfrentar as ondas de calor.
Na suspeita de hipertermia grave (temperatura interna maior que 40 graus centígrados e/ou outros sintomas graves), usar todos os recursos anteriores enquanto se transfere a pessoa para um hospital de emergências e além das medidas acima, acrescentar:
Suporte ventilatório (com oxigênio)
Suporte cardíaco (com monitorização eletrocardiográfica para detectar arritmias e da pressão arterial)
Medida da temperatura retal (ou timpânica) (maior que 40 graus confirma a gravidade)
Monitorar o volume e a cor da urina para avaliar o estado de hidratação
No hospital deve receber cuidados intensivos porque podem desenvolver as seguintes complicações:
Estado de choque com falência múltipla de órgãos
Encefalopatia (tremores, confusão mental e agressividade durante resfriamento rápido)
Insuficiência respiratória
Lesão hepática e renal agudas
Rabdomiólise (lesão muscular grave)
Coagulação intravascular disseminada
Isquemia intestinal com septicemia
Os detalhes do tratamento intensivo fogem ao objetivo deste texto, mas todas as medidas terapêuticas devem ser tomadas enquanto se continua o resfriamento do paciente. Até a temperatura interna (retal) atingir 38,3 a 38,8 graus centígrados, o resfriamento ativo deve ser mantido (ver detalhes aqui).
As equipes de emergência precisam criar condições técnicas (salas especiais e ambientes adaptados) que permitam o resfriamento por imersão em água gelada enquanto outros procedimentos são realizados.
A equipe médica deve também fazer o diagnóstico diferencial com: hipoglicemia, epilepsia, doença do sistema nervoso central, hiponatremia, hipernatremia, edema cerebral de alta altitude, infecção grave, alteração endócrina grave e ingestão de drogas.
Veja mais informações no texto completo AQUI.
Portanto, cuidemos da vida.
Dr Lor