Nosso grupo de médicas e médicos (Juliana, Luíza, Nilton, Bruno e Lor) do Centro de Referência em Neurofibromatose do HC da UFMG participou por videoconferência do último congresso internacional de Neurofibromatose nos dias 15 de 16 de junho de 2020.
O congresso foi realizado pela primeira vez de forma virtual por causa da pandemia de COVID-19, que atingiu nesta semana mais de 1 milhão de pessoas infectadas no Brasil.
Realizamos duas reuniões também por vídeo, depois do congresso, para comentarmos nossas impressões. Destacamos a seguir alguns assuntos que nos chamaram a atenção e que podem ser úteis à comunidade NF.
Novos medicamentos
O evento foi dominado pelo entusiasmo da maioria dos participantes pela aprovação do medicamento selumetinibe pelo órgão regulador norte-americano (FDA, semelhante à nossa AVISA no Brasil) para ser usado nos neurofibromas plexiformes sintomáticos e inoperáveis.
A participação da equipe do CRNF no congresso não mudou significativamente nossa opinião sobre o selumetinibe. (como já comentamos detalhadamente: VER AQUI ).
Este medicamento, se liberado também no Brasil pela ANVISA, provavelmente poderá ser indicado em cerca de 5 a 10% das pessoas com NF1, o que se constitui numa esperança de melhora para estas pessoas.
Por outro lado, chamou nossa atenção um outro estudo experimental realizado pela Dra. Kavita Sarin e colaboradores da Universidade de Stanford nos Estados Unidos em pequenos porcos modificados geneticamente para apresentarem NF1. A equipe testou um medicamento semelhante ao selumetinibe (inibidor MEK, chamado NFX-179) para ser usado topicamente, ou seja, como cremes ou pomadas, para o tratamento de neurofibromas cutâneos. Os resultados foram animadores na prevenção e redução de neurofibromas e por isso o grupo recebeu autorização para iniciar um estudo com seres humanos a partir de agosto de 2020. Esperamos os resultados desta nova etapa para daqui um ou dois anos.
Telemedicina
Como nós, muitos centros de referência em neurofibromatoses em todo o mundo adotaram as consultas virtuais durante a pandemia de COVID-19. Esta experiência está mostrando que cerca de 80% das pessoas estão sendo atendidas de forma satisfatória. As demais continuam precisando de uma consulta ao vivo, para que o exame possa completar informações do exame físico que não podem ser obtidas pela videoconferência.
Não sabemos ainda como será o teleatendimento depois da pandemia, mas estamos pensando em propor às autoridades a sua continuidade para podermos oferecer uma oportunidade de informação qualificada à distância, especialmente para as pessoas que moram em regiões sem especialistas em neurofibromatoses.
Neste sentido, estamos pensando em promover uma campanha de maior integração entre o CRNF e os serviços de Atenção Primária à saúde no Sistema Único de Saúde. Fazer com que cerca de 60 mil brasileiras e brasileiros tenham acesso a profissionais da saúde na Atenção Primária que conheçam os fundamentos das NF e que possam estabelecer contato com o CRNF e outros centros especializados no Brasil.
Novos critérios diagnósticos
Foram apresentadas as conclusões do trabalho que vem sendo realizado há dois anos, com a participação de dezenas de médicas e médicos que trabalham com pessoas com NF, inclusive nossa equipe do CRNF, para o aprimoramento dos critérios para o diagnóstico da NF1, NF2, Schwannomatose e Síndrome de Legius, assim como para o desenvolvimento de critérios diagnósticos para situações de mosaicismo genético.
Nossa impressão que os novos critérios ficaram mais precisos e serão adotados oficialmente a partir de sua publicação em revista científica internacional em agosto de 2020.
Outros assuntos
De modo semelhante ao que temos observado nos últimos congressos, foram apresentados vários resultados de pesquisas no campo da ciência básica.
Por meio de técnicas de biologia molecular, desenvolvidas principalmente por meio de modelos animais e em culturas de células, notamos um grande esforço dos pesquisadores para compreender melhor a biologia dos tumores das Neurofibromatoses.
Essa compreensão pode permitir o desenvolvimento de novos medicamentos a serem testados futuramente, assim como auxilia a busca de biomarcadores, que são moléculas que podem ser liberadas na corrente sanguínea e detectadas através de exames de sangue, o que poderia ser utilizado como um recurso na investigação de alguns tumores.
Sugestão para os próximos congressos
Nossa equipe sugeriu que nos próximos congressos haja também esta opção de participação por videoconferência, o que possibilitaria o acesso de mais pessoas em regiões distantes às informações mais recentes sobre as NF. Esta opção tornaria mais viável economicamente a nossa participação regular.
Quem desejar receber o resumo dos trabalhos apresentados, envie um e-mail para nós e disponibilizaremos individualmente o pdf.
A figura que ilustra este post é uma adaptação realizada pelo Dr. Lor de um dos slides da Dra. Emilia Moscato, da Universidade da Pensilvânia, nos Estados Unidos.
Mantenham o isolamento físico.
A pandemia da COVID-19 ainda está em crescimento.
Informo que o Dr. Nilton Alves de Rezende e eu poderemos atender consultas e dar orientações sobre Neurofibromatoses por meio de vídeos (live) enquanto durar a pandemia de coronavirus, de acordo com as normas do Conselho Federal de Medicina.
É simples: você pode agendar pelo WhatsApp nos números:
(31) 99978 9545 – Dr. Nilton
(31) 99971 0622 – Dr. Lor
Para confirmar o agendamento, você faz um depósito da conta da AMANF no valor que desejar acima de 100 reais.
BANCO CREDICON
Nome: AMANF ASSOCIAÇÃO MINEIRA DE APOIO AOS PORTADORES D
Banco:756
Agência: 4027
Conta Corrente: 20261001 dígito 2
CNPJ: 05.629.505/0001-33
Aí, você liga no momento agendado.
Conversaremos pelo tempo necessário para orientar você e sua família.
Abraço
Dr Lor
Comentário das médicas e médicos do Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
Algumas entidades estão comemorando a aprovação de um medicamento nos EUA, o selumetinibe, para o tratamento de uma complicação da Neurofibromatose do tipo 1 (NF1): os neurofibromas plexiformes que se tornam sintomáticos, mas que não podem ser removidos cirurgicamente.
Cerca de metade das pessoas com NF1 apresentam um ou mais neurofibromas plexiformes, que são tumores não-malignos e congênitos (mais informações sobre os plexiformes VER AQUI ).
Cerca de metade destas pessoas com NF1 e plexiformes não apresenta sintomas e os neurofibromas plexiformes permanecem estáveis durante um longo tempo.
No entanto, na outra parte das pessoas com NF1 e plexiformes, estes tumores causam sintomas importantes. Os mais comuns são:
- Deformidades estéticas
- Diminuição da capacidade de movimento
- Dor
- Obstrução das vias aéreas
- Alteração da visão
- Disfunção do controle da bexiga ou do intestino
Muitas vezes estes neurofibromas plexiformes não podem ser removidos com cirurgias, então, até agora, pouco tínhamos a fazer por estas pessoas, além de tentar tratar a sua dor, melhorar sua ventilação e controle da bexiga, o que nem sempre tem funcionado (sobre dor neuropática VER AQUI).
É importante lembrar que não estamos falando de neurofibromas plexiformes que apresentam transformação maligna em cerca de 15% dos casos. Esta transformação maligna tem que ser tratada cirurgicamente ( VER AQUI )
A boa notícia – o que sabemos?
Um estudo científico, realizado nos últimos anos sob a coordenação da pesquisadora Andrea Gross nos Estados Unidos, veio nos trazer uma esperança de melhora para cerca de 70% das crianças tratadas com a droga SELUMETINIBE.
O estudo foi financiado com recursos públicos pelo Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos e com financiamento do Laboratório Farmacêutico AstraZeneca e publicado em 18 de março de 2020 numa das revistas médicas mais famosas do mundo: o The New England Journal of Medicine (artigo completo VER AQUI).
Este estudo mostrou que o selumetinibe, usado por 8 a 16 meses em 50 crianças (de 2 a 18 anos) com NF1 e neurofibromas com pelo menos uma complicação e quase a metade deles progressivos e inoperáveis, produziu redução de cerca de 30% no volume do tumor em 70% das crianças tratadas, além de possível benefício clínico numa parte delas.
Estes efeitos permaneceram até um ano depois do início do tratamento em 56% das crianças, mas o estudo continua em andamento.
Segundo os autores, os benefícios compensam os efeitos tóxicos do medicamento, permitindo o tratamento de longa duração, porém 28% tiveram redução de dose por causa de efeitos colaterais e 5 crianças interromperam o tratamento por toxicidade do medicamento (10%).
Por outro lado, para comparação, os autores escolheram 93 crianças (com mesma idade e proporção de meninos e meninas) de um outro estudo, que vem sendo feito para se conhecer o comportamento natural dos plexiformes. Estas crianças não estão sendo submetidas a nenhum tipo de tratamento para reduzir os plexiformes (para dados deste estudo VER AQUI . Nesse grupo, os pesquisadores observaram que os neurofibromas plexiformes aumentaram em 78%. No entanto, não sabemos se estas crianças tinham o mesmo perfil daquelas que receberam o selumetinibe.
Nesta semana, dia 10 de abril de 2020, a Food and Drug Administration (FDA), órgão de fiscalização semelhante à nossa ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) autorizou a comercialização do medicamento selumetinibe pelo Laboratório AstraZeneca com o nome de Koselugo®, para neurofibromas plexiformes sintomáticos e inoperáveis (para a declaração completa da FDA VER AQUI ).
Esta declaração da FDA foi baseada nesse estudo recente que descrevemos, liderado pela Dra. Andrea Gross, e em outras pesquisas que já citamos neste blog ( VER AQUI ).
A Children’s Tumor Foundation (CTF) é outra entidade, muito importante no desenvolvimento do conhecimento científico sobre as Neurofibromatoses, que também lançou uma nota comemorando a aprovação do selumetinibe pela FDA (nota completa VER AQUI).
Em resumo, estamos diante de uma boa notícia: temos um medicamento que parece ser capaz de reduzir em 30% os tumores em cerca de 70% das crianças estudadas com NF1 e neurofibromas plexiformes SINTOMÁTICOS E INOPERÁVEIS.
Assim, é possível que algumas das nossas crianças se enquadrem no perfil das crianças estudadas para uma tentativa terapêutica com selumetinibe, especialmente aquelas com tumores progressivos.
Próximos passos
Nós da Associação Mineira de Apoio aos Portadores de Neurofibromatoses (AMANF) e do Centro de Referência em Neurofibromatoses do Hospital das Clínicas (CRNF) devemos nos manifestar junto à ANVISA sobre este medicamento, solicitando a sua avaliação, e, caso aprovado, que também seja avaliado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS ( VER AQUI ), inclusive quanto ao aspecto econômico.
Depois disso, se aprovado, que seja introduzido como medicamento integrante dos recursos terapêuticos do Sistema Único de Saúde (SUS) para pessoas com NF1 e neurofibromas plexiformes sintomáticos e inoperáveis.
Nossos comentários sobre o novo medicamento
Diante de uma boa notícia como esta, é natural que comecemos a imaginar que o selumetinibe poderia ser usado à vontade, para qualquer neurofibroma plexiforme ou mesmo para neurofibromas cutâneos. No entanto, é importante destacar que este medicamento não está indicado para os neurofibromas cutâneos.
Assim, é nosso dever alertar para alguns limites desta nova droga.
- A melhora ocorreu em 70% das crianças estudadas. Isso quer dizer que em 30% a droga não funcionou. Portanto, não sabemos quem vai responder ou não quando iniciarmos um tratamento com o selumetinibe.
- Nenhum neurofibroma plexiforme tratado com selumetinibe desapareceu completamente. Ou seja, as crianças QUE RESPONDERAM AO TRATAMENTO apresentaram resposta parcial (cerca de 30% do volume inicial), com redução do volume do tumor, da dor e da disfunção motora.
- Não houve correlação significativa entre a redução do volume do tumor e a melhora dos sintomas.
- Alguns neurofibromas plexiformes podem reduzir espontaneamente ao longo dos anos sem tipo de qualquer tratamento ( VER AQUI )
- Nenhum estudo científico é definitivo e o uso clínico do selumetinibe em mais crianças com neurofibromas plexiformes sintomáticos e inoperáveis, daqui para a frente, pode aprimorar nossa compreensão do medicamento e melhorar nossa precisão na sua indicação.
- Os efeitos colaterais aconteceram em cerca de 28% das crianças, alguns impedindo que elas continuassem no estudo. Os mais comuns foram sintomas gastrointestinais (náusea, vômitos e diarreia), alteração de enzimas (CPK), urticária e micose nas unhas. No entanto, sabe-se que o selumetinibe pode produzir também pele seca, dor muscular e esquelética, febre, estomatite, dor de cabeça e coceira. Além disso, efeitos colaterais mais graves podem ocorrer, como insuficiência cardíaca, toxicidade ocular e rabdomiólise (destruição dos músculos). A FDA também alerta para o fato do selumetinibe poder aumentar a Vitamina E em níveis tóxicos.
- O selumetinibe não pode ser usado durante a gestação, por isso, anticoncepcionais efetivos devem ser associados ao tratamento em mulheres férteis.
- O tempo médio para começar a aparecer a resposta ao tratamento foi de 8 ciclos (cerca de 8 meses) e a melhor resposta foi atingida com cerca de 16 meses.
- A Children’s Tumor Foundation apresentou a sua nota com duas imprecisões.
- A primeira é que excluiu o termo neurofibroma SINTOMÁTICO para o uso do que o selumetinibe, como está na declaração da FDA.
- A segunda, a nota termina com a frase “prenuncia o potencial desenvolvimento de opções de tratamento para todos os pacientes com NF1”. Temos que ter cuidado com esta expressão, pois ELA pode nos induzir a pensar que o selumetinibe já está estudado também para pessoas sem neurofibromas plexiformes SINTOMÁTICOS e inoperáveis. Não está.
- Como o estudo foi desenvolvido em crianças, não há garantia de que os resultados sejam semelhantes se o selumetinibe for usado em adultos.
- É muito importante lembrar que o selumetinibe não é uma opção de tratamento para a transformação maligna dos neurofibromas plexiformes.
- Finalmente, é preciso considerar que este medicamento será provavelmente muito caro (talvez em torno de 15 mil reais por mês), o que vai dificultar a sua aprovação pelo SUS e pelos planos de saúde, se não houver outras evidências científicas de que o selumetinibe reduz efetivamente os neurofibromas plexiformes e suas complicações.
Em conclusão, é com um sentimento de esperança que recebemos esta notícia de que poderemos oferecer no Brasil, num futuro ainda não definido, um medicamento que pode melhorar a doença para uma parte das crianças com NF1 que possuem neurofibromas plexiformes sintomáticos e inoperáveis.
Assinam estes comentários as médicas e médicos que fazem parte do Centro de Referência em Neurofibromatoses do HC-UFMG (em ordem alfabética):
Dr. Bruno Cezar Lage Cota
Dra. Juliana Ferreira de Souza
Dr. Luiz Oswaldo Carneiro Rodrigues
Dra. Luíza de Oliveira Rodrigues
Dr. Nilton Alves de Rezende
Dr. Renato de Souza Viana
Dra. Vanessa Waisberg